儿童预防接种情况审核报告.docx

附 件 2 儿童预防接种情况审核报告 儿童姓名 : 性别: 出生日期 : 年 月 日接种证号: 家长姓名 : 联系电话 : 住 址: 经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√” ①() 该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗接种。 ②() 该儿童未按照免疫程序接种疫苗， 请幼儿园 / 学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 ③() 该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需要补种。 表：儿童漏种疫苗和剂次登记表 漏种疫苗和剂次 漏种疫苗和剂次 补种完成情况 漏种疫苗名称 第 1 第 2 第 3 第 4 第 1 第 2 第 3 第 4 剂 剂 剂 剂 剂 剂 剂 剂 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 含麻疹成分疫苗 A 群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 备注: 1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。 2、对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。 3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“×”，补种后填写接种时间（日 / 月）。 4、因接种禁忌漏种疫苗， 不需要补种的儿童， 在对应的漏种疫苗剂次栏填写 “禁忌”。 审核人：审核日期：审核单位（盖章）：