基层医疗卫生机构薪酬及筹资制度改革的经验与启示-基于安徽省、陕西省、北京市等地调研的发现.docxVIP

? ? ? ? ? 基层医疗卫生机构薪酬及筹资制度改革的经验与启示 基于安徽省、陕西省、北京市等地调研的发现 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 近年来，特别是2009年新医改启动以来，我国基层医疗卫生机构综合改革加快推进。虽然基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，有时包括县级医院）承担着大量公共卫生服务，其特点及运行机制与公立医院（一般指县级医院和城市大医院）不完全相同，但在机构定位、运行机制、人员激励等方面也有很多共通之处。先期启动的基层医疗卫生机构改革为公立医院改革提供了启示和借鉴。本报告基于在安徽省、陕西省、北京市的调研，分析基层医疗卫生机构在薪酬和筹资制度改革方面的经验及其启示。 我国基层医疗卫生机构改革进程 20世纪80年代以来，随着“划分收支，分级包干”的财政体制改革，乡镇卫生院从县下放到乡镇政府管理，财政支持大幅度减少。加上合作医疗的解体，农民的卫生服务需求被抑制，基层医疗卫生机构运转困难，服务体系不断弱化。到20世纪90年代中后期，不少农村特别是落后地区农村的基层医疗卫生机构濒临倒闭。城市基层医疗卫生机构的状况与此类似。由于医务人员的收入普遍与医药收入挂钩，基层机构医务人员的工资水平普遍很低，特别是部分农村地区的卫生院连职工的基本工资都难以保障。2003年以来，随着新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的实施及迅速扩展，农民的医疗卫生服务需求逐渐释放，基层医疗卫生机构运转得到逐步好转。但是由于医务人员收入直接与医药收入特别是药品收入挂钩，过度服务和药品滥用现象更加严重。据安徽省统计，各地乡镇卫生院实际药品加成率普遍超过40%，高的甚至达到80%以上。另外，套取新农合基金的案件也时有发生，直接威胁到了新农合制度的可持续性。 2005年以来，部分发达地区如北京、上海、成都等一直在积极探索基层医疗卫生机构改革。改革的主要内容是政府加大对社区卫生服务机构的投入，切断医生收入与医疗、药品收入之间的联系，实施“收支两条线”管理，医务人员工资纳入财政预算。这些改革虽然因种种原因实施得并不彻底，但为之后的改革积累了经验。新一轮医改中，各地开始全面推进基层卫生机构改革，主要措施是实行基本药物零差率销售。2009年8月，国家发布《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》，遴选确定了307种基本药物，2011年7月，全国政府办基层医疗卫生机构提前实现基本药物零差率销售全覆盖。2010年11月，国务院办公厅出台《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》，推出了主要向生产企业直接采购、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控六大创新举措。并在随后发布了《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》。2013年，针对推行近三年出现的问题和矛盾，国务院办公厅出台《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》，要求在完善基本药物制度的同时，深化人事、收入分配等方面的改革。 实施新医改以来，国家首先在基层医疗卫生机构实施补偿和薪酬制度改革。基本实现每个乡镇有一家政府办卫生院，确定其为公益性事业单位。建设和发展经费由政府保障，经常性收支差额部分由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核”的办法足额补助。各地基本落实了政府办基层医疗卫生机构经常性收支差额补助和专项补助政策。吉林、上海等省份在全部政府办基层医疗卫生机构实行“收支两条线”管理模式，使基层机构全部变成全额拨款事业单位。 据2012年医改中期评估抽样调查显示，改革后，财政和医保对基层医疗卫生机构收入的补偿比例达到56.6%，比改革前提高了13.1个百分点。医务人员收入由改革前主要靠药品收入和灰色收入，转变为按服务数量、质量、效果以及居民满意度为核心的考核分配收入。截至2011年底，全国已有2873个县（市、区）落实了基层医疗卫生机构绩效工资。[1]其中，安徽省和陕西子长县的改革较为引人瞩目（参见专栏1和专栏2）。 基层医疗卫生机构薪酬及筹资制度改革调研发现及启示 本部分主要基于课题组在安徽省、陕西省子长县的实地调研，归纳分析相对成功改革的一些共同做法和特征。重点关注薪酬制度改革，也涉及相关的筹资和人事制度改革。 专栏1 安徽省基层医疗卫生机构综合改革 2009年的国家医改方案要求建立国家基本药物制度。安徽省通过调研发现，基层医疗卫生机构药品的实际加成率差异较大，取消加成后无法确定一个统一的补偿标准。因此，要解决以药补医问题，建立起基本药物制度，必须综合推进改革，从根本上改革基层医疗卫生机构的管理体制和运行机制。于是提出了“建立公益性的管理体制、建立竞争性的用人机制、建立激励性的分配机制、建立规范性药品招标采购机制、建立长效性补偿机制”这样一个改革任务框架。安徽省基层医疗卫生机构改革首先解决的是