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? ? ? ? ? 基本药物制度理论与实践 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 一 基本药物制度的发展与在中国的实践 WHO基本药物目录诞生30年以来，得到了国际社会的广泛认可，中国是最早接受WHO基本药物概念的国家之一，并从20世纪80年代开始制定国家基本药物目录。多年来，基本药物目录在药品采购和供应、医疗保险报销、药品捐赠和生产等活动中起到了重要的指导作用。 （一）基本药物制度的产生与发展 20世纪70年代WHO提出基本药物的理念，即某些药品比其他药品更为重要，一个经过精心选择的有限的药品目录可以满足绝大多数人们的需要，政府应该努力提高人们对目录内的药品的可及性，1977年，WHO根据这个理念，遴选出了第一个《基本药物示范目录》。[1] 30年来，WHO关于基本药物的理念没有变化，然而对基本药物的概念则进行了多次修正。最初，WHO对基本药物的定义是“最重要的、基本的、不可缺少的、满足人们所必需”的药品。这一定义过于粗糙而缺乏可操作性。经过多年的发展，2002年，WHO对基本药物的定义为：满足人们基本的健康需要，根据公共卫生的现状、有效性和安全性，以及成本—效果比较的证据所遴选的药品。其在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药品。这个概念强调了基本药物遴选过程中遵循的原则，使得遴选过程更具科学性和可操作性。由基本药物的定义，可以抽出基本药品的遴选原则为：与人群疾病的相关性、安全性、有效性、使用上的方便性、经济性、可及性、社会可承受性等。 WHO基本药物目录已经经历了15个版本的修订，目录中的药品种类增加了一倍，第一版目录中的药品现在只有不到45%仍被保留，这说明基本药物是因时因地而异的，是动态的经典药物。同时也提示：基本药物政策的实行不应该以损害非基本药物市场的正常运转，以及制药业的创新力为代价。 根据WHO关于基本药物的理念，基本药物制度有两大目标可以归纳出基本药物制度的目标：一是提高贫困人群对基本药物的可及性；二是促进合理用药。前一个目标对于维护健康公平具有重要意义；后一个目标则通过提高药品使用的效率，促进社会福利。 （二）中国基本药物制度：政策回顾和当前问题 WHO提出基本药物目录以后，我国政府积极响应，于1982年颁布了第一版《国家基本药物目录》，到2004年完成了第六版目录的修订。《国家基本药物目录》在指导药品定价、医疗保险待遇设计和临床用药上起到了重要的作用，特别是对《基本医疗保险药品目录》的制定起到了重要的参考作用。 1.中国基本药物相关政策回顾 《国家基本药物目录》颁布以来，中国并没有建立一套独立的基本药物体系，但基本药物制度是镶嵌在国家卫生制度中的重要部分。下面，我们就医疗卫生制度中与基本药物相关的政策进行回顾，重点分析有关筹资、医疗服务提供和药品价格的政策。 （1）医疗保健筹资。医疗保健筹资制度是影响基本医疗服务可及性的关键因素。我国的医疗保健筹资模式经历了“以公共筹资为主—以个人付费为主—以公共筹资为主”的“U”形的轨迹（如图1）。1978年以前，个人现金支出仅占全国卫生总费用的20%左右。[2]到2001年，个人现金支出占全国卫生总费用比例高达60%，“看病难、看病贵”成为社会热点问题。2002年以后，随着政府对基本卫生服务投入的增加，以及新农合和居民医保试点的启动，政府和社会的卫生投入比例开始回升，但是到2006年个人现金支付仍然高达50%。尽管与职工医保相比，新农合和居民医保的筹资水平和待遇都很低，但是评估显示，这三大制度对于提高人们对基本医疗服务的可及性，促进医疗服务利用的公平性具有重要意义。[3] 图1 历年我国卫生总费用的构成 （2）医疗保险药品目录。职工医保、居民医保和新农合这三大医疗保障制度都实行了“药品目录”来限定药品的报销范围。《基本医疗保险药品目录》的遴选原则为“临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品”[4]，这与《国家基本药物目录》的遴选原则相似。在《基本医疗保险药品目录》的遴选过程中，《国家基本药物目录》起到了重要的参考作用。把《基本医疗保险目录》与《国家基本药物目录》内的西药做比较，发现《国家基本药物目录》85%的西药包含在《基本医疗保险目录》内，没有被包含的主要是一些疫苗以及一些罕见病的解毒药。 （3）医疗服务提供。长期以来，公立医疗机构在我国医疗服务提供体系中占主要地位。在计划经济时期，医疗机构的经费主要来自各级财政部门的拨款。20世纪80年代以来，医疗机构的补偿方式开始从政府拨款为主向市场收费为主转变，但是政府仍然严格管制非公有制资本在医疗服务领域的准入。公立医疗机构凭借行政管制获得垄断，结果在医疗费用迅猛增长的同时，医疗资源的短缺问题越来越突出。如图2和3显示，1990年以来的