激烈的争论：三大医保整合缓行的回顾和思考.docxVIP

? ? ? ? ? 激烈的争论 三大医保整合缓行的回顾和思考 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 新一届中央政府决意在2013年推行的三大医保整合，最终放缓了步伐。哪些因素导致了这个结果，其中具有什么样的渊源和背景，进行了哪些权衡，值得我们深入回顾和分析。以使今日的论争，成为明日的智慧。 由于历史原因，我国并存三种基本医疗保险制度。其中，城镇职工医保和城镇居民医保由人社部门管理，新型农村合作医疗由卫生部门（现改为卫计委）管理。三大医保制度覆盖人群不同，筹资机制和待遇水平也有较大差异。然而，在城镇化和社会流动加剧的大背景下，医保统筹层次低、转移接续困难、重复参保现象突出、医保基金管理成本高等问题，逐步凸显。为此，学界呼吁了多年，希望整合三大医保制度，理顺医保管理体制。然而，整合并不是想象的那么简单，将涉及机构和管理权限的广泛调整，对此卫生系统和人社系统争执已久，双方各执一词、互不相让。而医疗保险制度的有效实施，有赖于双方的相互合作与制约。因此，整合必须听取双方的意见，以达成一个协调方案。 一 整合：中央的决意 十八大报告即指出，要“整合城乡基本医疗保险制度”。2013年，全国两会《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》中，曾提到三大医保将“由一个部门承担”，即“三保合一”。这体现了本次国务院机构职能转变的一个重要方面——减少部门职责交叉和分散，最大限度地整合分散在不同部委的相同或相似职责，减少机构的重复设置，理顺各部门之间的职责关系，以提高行政效率。2013年3月18日，李克强总理在新一届国务院第一次常务会议上明确提出“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责。”3月28日，国务院办公厅发布《国务院机构改革和职能转变方案》任务分工通知，明确要在2013年6月底前，限期完成三大医疗保险的整合，由中央编办牵头。由此，医疗保险管理部门的整合，进入实质启动阶段。 整合的时间表一经确定，卫生和社保两大部门及两方面的专家，对医疗保险管理权属的争议，空前地激烈起来。双方都旁征博引，广泛地援引世界各国的管理制度和经验。但是，双方的立场不同，关注点也就不一样，得出的结论截然相反，甚至可谓针锋相对。 中编办在两部委领导之间征询意见，未能获得实质性的协调方案，双方分歧实在太大。于是，2013年4月中，中编办连续两次召开专题座谈，就我国三项医保制度整合方案及整合后的具体负责部门，征询来自卫生、社会保障等领域专家的意见。会议上，争议的双方——社保和卫生方面的专家大都认为，城乡医保制度管理职责的整合，“肯定是好事”。中国人民大学教授郑功成的观点具有代表性：“医保由不同的部门管理不仅增加了管理成本，也会影响到各项医保制度的统筹发展”。[1]医保分散管理还会导致重复参保，国家审计署的审计公报显示，截至2011年底，1086.11万人重复参加新农合、城镇居民或城镇职工基本医疗保险，9.57万人重复报销医疗费用1.47亿元。同时，两个部门之间不同的医保运作方式，也使得新农合同其他两大医保制度之间的转移和接续十分困难，在一定程度上阻碍了城镇化的发展。但一致同意整合的背后，更大的是分歧，关于整合后应统归哪个部门管理，双方各不相让。中央最初的意向是由人社部门统管，但卫计委方面直至最后关头仍然据理力争。 当前，医保整合的时限在中央层面已经悄然推迟。由于两方面专家层面的争执实在激烈（两部委态度相对谨慎和低调），难以协调，中央没有贸然行动。“国务院正在研究，现在已经不在部委层面了。”[2]国家卫计委某司局一位负责人这么透露，有关部门正就此项工作在全国范围内征求意见。 二 新农合：直接的争夺 其实，在新农合设计之初，人社和卫生两大部门都唯恐避之不及。2002年10月的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出了要逐步建立以大病统筹为主的“新型农村合作医疗制度”。2003年启动时确立的新农合筹资标准只有30元，即中央财政、地方财政和参保农民个人各负担10元。因筹资水平太低，显得保障负担比较重，同时还得构建庞大的基层管理网络，当时的劳动与社会保障部拒绝承担新农合的管理职责，卫生部同样也不愿揽上这份苦差。部长级的协商也没有结果，最终高层决定放在了卫生部，因为可以直接利用卫生系统广泛覆盖全国乡村的医疗网点，进行管理和服务。 2007年，新农合由试点转为全面推进。到2008年，参合农民人数超过8亿，实现了全覆盖。实际人均筹资水平也逐年增长，到2012年，实际人均筹资水平上升到300元，筹资规模超过2400亿（八成来自财政投入，每人每年240元），约占三大医保基金筹资总额的三分之一。至此，新农合基金规模已经与城镇职工医保和城镇居民医保形成三足鼎立之势。而且，在人口覆盖范围上，新农合俨然成为世界上最大规模的医疗