秦皇岛市基本医疗保险异地就医备案表 .docVIP

秦皇岛市基本医疗保险异地就医备案表 姓 名 　 社会保障卡号 　 性 别 　 年 龄 　 身 份 证 号 　 联系电话 　 参保类别 （勾选） 城镇职工□ 灵活就业□ 城乡居民□ 异地就医类型 （勾选） 异地安置人员 □ 异地长期居住人员 □ 长期驻外地工作人员 □ 异地就医 区域 （勾选） 省内□ 省外□ 异地居住地址 　 选定定点医疗机构全称（一） 　 定点医疗机构 (盖章) 选定医院电话 　 医院详细地址 　 选定医院等级 　 选定定点医疗机构全称（二） 　 定点医疗机构 (盖章) 选定医院电话 　 医院详细地址 　 选定医院等级 　 选定定点医疗机构全称（三） 　 定点医疗机构 (盖章) 选定医院电话 　 医院详细地址 　 选定医院等级 　 有效期限自 年 月 日 起至 年 月 日止 申请人或代办人签字： 就医地医 疗保险经 办机构 （盖章） 参保地医 疗保险经 办机构 （盖章） 年 月 日 年 月 日 适用范围：本表适用于异地安置、异地长期居住、长期驻外地工作（超过三个月以上）的城镇职工、灵活就业及城乡居民人员。 办理程序：1、异地安置人员、异地长期居住人员：填写完整个人信息，在居住地选择1～3家当地医疗保险定点医疗机构，经居住地医疗保险经办机构盖章确认,同时提供以下任一证明材料（异地的户籍复印件、当地公安机关或村委会、社区等部门出具的长住证明原件、居住证复印件），报参保地医疗保险经办机构登记备案。 2、长期驻外地工作人员：由用人单位提交本表和驻外分支机构的代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）；无驻外分支机构代码证和税务登记证的单位应提供书面情况说明和异地购房合同、租房、租柜协议复印件（须加盖单位公章）等辅助证明材料，报参保地医疗保险经办机构登记备案。 注意事项： 1、此表一式两份，参保人员和医疗保险经办机构各执一份。2、在异地只能到选定的医疗机构就医。3、办理异地就医登记备案手续有效期内，在本市定点医疗机构不能持卡直接结算，参保人员可以在我市开通异地就医联网直接结算的定点医疗机构按规定直接划卡结算，未开通联网直接结算的定点医疗机构发生的医疗费回本市报销。