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类疫苗接种知情赞同书模板 类疫苗接种知情赞同书模板 PAGE / NUMPAGES 类疫苗接种知情赞同书模板 腮腺炎疫苗接种知情赞同书 ( 受种者保存 ) 流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒惹起的以腮腺肿大、痛苦 、发热为 主要症状的急性呼吸道传得病，好发于小孩和青少年。因为其临床症状较轻常被人们忽略，但实质上，流腮的危害远非限制于腮腺，其病毒可入侵中枢神经系统和多种腺体，临床上可惹起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可致使男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重担担。 我国流腮发病逐年上涨，特别常在少儿园、学校出现迸发，患儿不可以上少儿园或 上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。 ，接种疫苗是预防流腮的独一有效 手段。 【接种对象】 1 岁~15 周岁小孩。 【接种程序】 18 月龄小孩：接种一剂次。 4～7 岁小孩：增强注射一次。 【常有不良反响】个他人接种疫苗后 48 小时内出现注射部位稍微红肿和痛苦，有一过性 发热、不适等稍微反响，不需特别办理，一般 1～2 天内可自行消逝。 【禁忌】 患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。对鸡蛋有过敏史者。妊娠期妇女 。 【注意事项】 开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用 水后，轻轻振摇应能立刻溶解。疫苗复溶后出现异样污浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不 清 或过期无效者，均不得使用。 ––––––––––––––– - ––––––––––––––––––––– 腮腺炎疫苗接种服务单 （接种单位保存） 以下内容由小孩家长或监护人填写： 小孩姓名： ；性别：男 出诞辰期： 年代 日； 联系电话： 详尽地址： 自己已阅读该疫苗接种见告书，该小孩（有□、无√□）接种禁忌症； 小孩家长或监护人（署名： ）赞同接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ； 接种日期： 年代日；接种人员署名： \ Hib 疫苗接种知情赞同书 ( 受种者保存 ) b 型流感嗜血杆菌 (Hib) 侵袭性疾病有多种临床表现形式， 如脑炎、会厌炎、败血症、 蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。 Hib 侵袭性疾病主要发生在 5 岁以下的小孩中，经过鼻咽部形成的飞沫流传。 在发展中国家， Hib 侵袭性疾病是惹起婴少儿死亡的重要原由。 接种 Hib 疫苗是预防 b 型流感嗜血杆菌 (Hib) 侵袭性疾病的有效手段。 【接种对象】 2 月龄 ~5 周岁小孩。 【接种程序】 2～6 月龄小孩： 1～2 月注射一次，共 3 次,18 月龄时增强免疫一次。 6～12 月龄小孩： 1～ 2 月注射一次，共 2 次,18 月龄时增强免疫一次。 1～ 5 岁小孩：注射一次。【常有不良反响】个他人接种疫苗后 48 小时内出现注射部位稍微红肿和痛苦，该反响可自行缓解；浑身症状表现稍微且自行缓解，这些症状包含发热、食欲不振、浮躁不安、呕吐、腹泻及异样哭泣。 【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种 b 型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫 痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不可以 接种 b 型流感嗜血杆菌疫苗。同其余疫苗同样，患急性严重发热性疾病者应推延接种 b 型流感嗜血杆菌疫苗。 【注意事项】对由其余型的流感嗜血杆菌惹起的疾病或其余病因惹起的脑膜炎无效。 ––––––––––––––– - ––––––––––––––––––––– Hib 疫苗接种服务单 （接种单位保存） 以下内容由小孩家长或监护人填写： 小孩姓名： ； 性别： 出诞辰期： 年 月 日； 联系电话： 详尽地址： 自己已阅读该疫苗接种见告书，该小孩（有□、无√□）接种禁忌症； 小孩家长或监护人（署名： ）赞同接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ； 接种日期： 年 月 日；接种人员署名： 轮状病毒疫苗接种知情赞同书 ( 受种者保存 ) 轮状病毒感染主要惹起轮状病毒感染性腹泻，常年均可发病，流行顶峰多在秋冬天，可惹起患儿脱水、电解质杂乱、严重者可致使死亡。 接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。 【接种对象】 2 月龄～ 3 周岁小孩。 【接种程序】 2 月龄～ 3 周岁小孩每年接种 1 次即可。 【常有不良反响】个他人偶有低热、呕吐、腹泻等稍微反响，多为一过性，一般无需特 殊办理。 【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温℃以上者； 急性传得病或其余严重疾患者；免疫缺点和接受免疫克制治疗者。 【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其余疫苗或免疫球蛋白间隔 2 周以上；请勿使 用热开水送服免得影响疫苗免疫成效。 ––––––––––––––– - ––––––––––––––––––––– 轮状病毒疫苗接种服务