【2016CIHFC】孔洪心力衰竭容量管理策略.docVIP

【 2016CIHFC 】孔洪：心力衰竭容量管理策略 简介在 2016 年中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会上，来自四川省人民医院心衰中心的孔洪主任医师给我们带来了“心力衰竭容量管 理策略”优秀报告。心衰液体潴留—容量负荷的管理 容量负荷过重以致肺和体循环淤血引起症状和体征是心衰患者屡次住院和高死亡率的主要原因之一。美国全国急性失代偿性 心力衰竭注册研究 （ADHERE ）：105000 例急性左心衰患者， 89% 患者呼吸困难、 68% 肺部有啰音、 66% 存在外周水肿、 30% 有慢性肾功能不全的病史， 21% 血肌酐高于 2.0mg/dL 。前负荷和 CO 直接相关心室的前负荷是指心舒末期心腔中充 盈的血量。它相当于心室舒张末期容量，与静脉回心血量成正比。静脉回心血量愈多，心室舒张末期容量愈大，这时构成心壁的肌纤维被拉得也愈长。在必然范围内，心肌纤维的初长（即缩短前的长度）愈长，心肌缩短的力量愈强，所以搏出量愈多，相反，静脉回心血量少，搏出量也减少。在正常情况下，这种心肌的自己调治可使静脉回心血量与搏出量之间保持动向平衡。但是若前负荷过大，使心肌初长高出必然限度，心肌缩短的力量反而减弱。去除体液潴留是心衰治 疗第一步 容量负荷的临床议论： 临床：病史、症状（水肿、呼吸困难等）、体征（颈静脉、啰音、S3 ）。BNP 、NT-proBNP 。 无创监测。 CVP 等压力监测微创（ PICCO ）监测。体重： 好多病人向来不会水肿，哪怕容量严重超负荷，特别是年轻 的患者。而水肿平时表示有 4 磅以上的液体潴留。 BNP 水平， 以及症状和体重增加，是确定临床失代偿的最好方法。目前 的治疗其实不理想 大多数患者体重没有或只有略微下降（ FonarowGC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7):S21-S30. ） 心力衰竭伴 体液潴留可选择的治疗策略利尿剂血管扩大剂正性肌力药 超滤利尿剂在心衰治疗中的地位：利尿剂能更快地缓解心衰 症状。利尿剂是唯一能够完好控制心衰液体潴留的药物。合 理使用利尿剂是其他治疗心衰药物获取成功的要点要素。 HF 的水盐管理（自我管理） ：肺淤血、体循环淤血及水肿明显 者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量要素 （大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每日摄入液体量一 般宜在 1500ml 以内，不要高出 2000ml 。保持每日出入量负平衡约 500ml ，严重肺水肿者水负平衡为 1000 ～ 2000ml/d ， 3 至 5 天后过渡到出入量大体平衡。 同时限制钠摄入＜ 2g/d 。早期静脉应用利尿剂：所有急性心力衰竭患者均能够考虑静 脉恩赐 20~40mg 呋塞米作为初始治疗。静脉使用襻利尿剂 作为最平时采用的急性心力衰竭治疗措施，可获取其他干预 措施难以企及的减少淤血的收效。但关于利尿剂应用的理想 时间和剂量的数据尚缺乏。在急性失代偿性心力衰竭患者利 尿剂治疗策略（ DOSE ）临床试验的高剂量组（呋塞米的用 量是住院前口服剂量的 2.5 倍），结果可提高利尿收效， 缓解 呼吸困难等症状，但以致了肾功能暂时性的恶化。在一项注 册研究中提到，呋塞米的用量在第一个 24 小时内高出 160mg 则死亡率高升， 这一结果在文件中仍有争议。 诚然早 期应用利尿剂是合适的，但应限制其用量，以获取所需临床 效应的最低剂量为佳。介绍呋塞米迅速推注，关于慢性心力 衰竭患者用量最少与其既往口服剂量相当 （ DOSE 临床试验 低剂量组）。利尿剂治疗的介绍剂量： 2012ESC: 对已经在服 用利尿剂的急性心衰患者，介绍利尿剂用现有口服剂量的 2.5 倍，需要时可重复。 利尿剂的应用： 利尿剂（Ⅰ类，B 级）： 袢利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤 血以及容量负荷过重的患者。常用呋塞米，先静脉注射 20~40mg ，继以静脉滴注 5~40mg/h ，其总剂量在开初 6h 不高出 80mg ，开初 24h 不高出 160mg 。亦可应用托拉塞米 10~20mg 静脉注射。 若是平时使用袢利尿剂治疗， 最初静脉 剂量应等于或高出每日所用剂量。常用的利尿剂 (ESC 指 ) ： 利尿剂的合理应用： ESCAPE 研究 :利尿剂剂量和死亡率关系 袢利尿剂关于急性失代偿性心衰患者可能拥有致 命的作用。（ G.Michael Felker, Christopher M. O ’ Connor, Eugene Braunwald and for the HeartFailure Clinical Research Network Investigators ）利尿剂在心衰中的收效 的观察研究：（ Felker, G. M. et a