全科医疗健康档案大全.ppt

全科医疗健康档案;定义;健康档案与病历的区别;建档对象;常住人口;重点人群;重点疾病;建档内容;填表的基本要求（一）;填表的基本要求（二）;设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句 是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料 ;健康档案的建立;档案的保存保管;居民健康档案封面;居民健康档案编码 ;;420000湖北省;个人基本信息表（P163） 姓名： 编号□□-□□□□□ ;;;;;;;;;;基本信息表（二）;既往史;既往史;家族史：;遗传病史和残疾情况;健康体检表;健康体检表;一般状况;;体质指数（BMI指数）;中国成年人身体质量指数 ;为什么测左右血压？;;生活方式;;;;;脏器功能;右上第二切牙缺失的描叙 ;;查体;查体;辅助检查（一）;;;辅助检查（二）;;中医体质辨识;;健康问题现存主要健康问题:指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。;住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。 ;主要用药情况; 对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。 服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 ;非计划免疫情况填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。;健康评价;健康指导; 健康问题，即指需要诊断或处理的任何健康问题、病人的任何不适或病人感受到会干扰其生活质量的事情，如疾病问题、家庭问题、心理问题、环境问题、社会问题等。 健康问题一般包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。;健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题） ;主要问题目录;SOAP健康问题的描述;;接诊记录表 姓名： 编号□□□□□□ -□□□-□□□-□□□□□;高血压案例分析;高血压案例分析;高血压案例分析;诊断评估;处理意见;⑵、戒烟限酒。 减少酒精摄入，不饮白酒，每天只允许饮红葡萄酒150ml（3两）；戒烟。 ⑶、限盐：＜5g/日。 ⑷、对患者及其家属进行高血压知识的宣教，教会病人及家人测血压，自我检测血压。 ;2、药物治疗 寿比山2.5mg po Qd，络活喜5mg po Qd。 早6：30-7：30服药。（晨起第一件事服药）;纳入高血压社区管理 ;S（主观资料）：;O（客观资料）：;A（评价）：;P（处理计划）：1.诊断计划;P（处理计划）： 2.治疗计划;P（处理计划）： 3.指导病人;;;随堂测试试题; 谢谢！