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二级安全生产标准化煤矿（井工） 申报表 年月日煤 矿 名 称 ： 隶 属 公 司 （ 单 位 ）： 年 月 日 填 表 说 明 一、没有隶属公司的， 填写煤矿安全生产标准化工作上级主管部门。 二、填表单位要对本表所涉及所有内容和数据的真实性、准确性负责。 井 工 煤 矿 基 本 情 况 矿 井 名 称 （ 全 称 ） 通 信 地 址 及 邮 编 联 系 人 姓 名 办 公 电 话 手 机 电 子 邮 箱 采矿许可证 证号： 有效期： 证 照 情 况 安全生产许 营业可执证照 证号： 证号： 有效期： 有效期： 矿 长 身 份 证 号 总 工 程 师 身 份 证 号 安 全 副 矿 长 身 份 证 号 生 产 副 矿 长 身 份 证 号 机 电 副 矿 长 身 份 证 号 设 计 生 产 能 力 核 定 生 产 能 力 井 下 作 业 总 人 数 ( 万吨∕年 )( 万吨∕年 ) 主 井 经 纬 度 坐 标建 设 、 投 产 时 间单 班 最 多 入 井 人 数 煤矿是否在“三区” 自然 是□ 风景名胜 是□否 饮用水 是□ 煤 层 数 量 及 名 称煤 层 厚 度 最大 米 平均 米 煤层倾角 最 保共护层最 大 名否称□： 平均 区 □ 煤层倾角 水标源准保化 否□ 原最等大级 平 均 矿 井大开 拓度方 式 米 米 安 全 监 控 系 统 度 度 主 要 灾 害 类 型 煤尘爆 有□ 瓦 斯 相 对 涌 出 量 米 3 瓦斯绝对涌出量 炸危险 无□ 3 瓦 斯 等 级 鉴 定 低□∕吨高□ 自然发火等级 容 米易 ∕自分然钟 □ 通个 通 个 风 风 井 方 名 式 称 个 个 个 个 个 个 个 合计 突出□ 自燃□ 不易自 水 采综 文 煤 地 质 方 类 型 简单□ 中等□ 复杂□ 极复杂□ 法 3 采 主 通 风 机 风量（ 米 ∕分 综 放 型 号 ） 普 采 炮 采 合 计 综 掘 炮 掘 合 计 主 提 升 机 型 号 提 升 能 力 ( 万吨∕年 ) 副 提 升 机 型 号 井 下 人 员 运 输 方 式 采掘机械化程度 井 工 煤 矿 主 要 指 标 采煤 % 掘进 % 掘进装载 % “三量”可采期 开拓 年, 准备 月，回采 月 劳动组织方式 “三八制”□ “四六制”□ “两班制”□ 其他□ 矿井有 个井筒（平硐），名称分别为 ； 井下有 个水平，名称分别为 ， 其中，有生产活动的为 ； 申报时井下生产状态 描述 有 个采区，名称分别为 ， 其中，正常生产的为 ； 共有 个采煤工作面，名称分别为 ， 其中，正常生产的为 ； 共有 个掘进工作面，名称分别为 ， 其中，正常生产的为 。 主要负责人及安全生产管理人员 人 安全培训 特种作业人员数量及持证率 人 ％ 全员数量及教育培训率 人 ％ 瓦斯抽采指标 （高瓦斯、突出 预抽后 米3/ 吨 预抽达标煤量 万吨 瓦斯含量 矿井填写） 预抽后 瓦斯压力 兆帕 计划回采煤量 万吨 设备完好率 完好设备 台，在籍设备 台，设备完好率 % 。 安全费用提取和使用 平均吨煤提取 元，本年度累计提取 万元，本年度累计使用 万元。 自查申报过程中是否发现重大事故隐患 无□ 有□ 内容：  ；已整改□ 未整改□ 审 核 情 况 煤矿自查结果： 煤矿自查结果： 矿长签字： 年 月 日（盖章） 上级公司意见： 年 月 日（盖章） 审 核 情 况 主管部门初审情况 现场检查的时间： 初审检查的采煤工作面： 初审检查的掘进工作面： 初审检查的检查路线： 初审单位意见： 年 月 日（盖章） 自评单位（盖章）：现场检查考核时间： 自评单位（盖章）： 现场检查考核时间： 年 序号 名 称 标准分 月 日 考核人员 权重 (ai ) 考核得分 (M i) 二级标准 加权得分 (ai M i) 要求 分项 是否达标 签 字 是□ / 否□ 是□ / 否□ 是□ / 否□ 是□ / 否□ 是□ / 否□ 是□ / 否□ 是□ / 否□ 是□ / 否□ 是□ / 否□ 10 安全培训和应急救援 100 ≥70 是□ / 否□ 11 调度和地面设施 100 ≥70 是□ / 否□ 11 矿井安全生产标准化考核最终得分 ( M (ai M i ) ≥80 是□ / 否□ 组长签字 i 1 安全生产标准化矿井基本条件核查结果 符合 是□ / 否□ 1 安全风险分级管控 100 ≥80 2 事故隐患排查治理 100 ≥80 3 通风 100 ≥80 4 地质灾害防治与测量 100 ≥80 5 采煤 100 ≥80 6 掘进 100 ≥80 7 机电 100 ≥80 8 运输 100 ≥80 9 职业卫生 100 ≥70 安全