病理生理学：15心功能不全-2.pptVIP

正常心肌舒缩的分子基础 收缩蛋白 肌球蛋白、肌动蛋白 调节蛋白 向肌球蛋白、肌钙蛋白 钙离子 ATP 心肌兴奋--收缩耦联 (一)心肌收缩相关的蛋白改变： 心肌结构改变 分子水平，胎儿期基因过表达，某些功能蛋白如参与钙转运的蛋白合成减少； 细胞水平，过度肥大的心肌，肌丝与线粒体不成比例增加，肌丝不规则叠加，肌原纤维排列紊乱，心肌收缩力降低。受损心脏各部变化不均一。 器官水平，衰竭期心脏心腔扩大而室壁变薄呈球形改变。可出现功能性瓣膜返流。 （二）心肌能量代谢障碍 1. 能量生成障碍 常见原因： 衰竭心脏优先利用葡萄糖功能：有氧氧化能力受损，糖酵解加速，能量生成减少 心肌缺血缺氧：缺血性心肌病、休克、贫血； 心肌过度肥大：线粒体含量不足、且氧化磷酸化水平低；毛细血管数量增加不足。 维生素B1缺乏：丙酮酸氧化脱羧障碍，乙酰辅酶A生成↓，ATP产生不足； (二)心肌能量代谢障碍 3. 能量利用障碍 心肌过度肥大 肌球蛋白头部ATP酶水解ATP，为心肌收缩提供能量。衰竭心肌ATP酶活性降低，主要与心肌调节蛋白改变有关，如肌球蛋白轻链-1（MLC-1）的胎儿型同工型增多，肌钙蛋白T亚单位的胎儿型同工型（TnT4）增多等，使肥大心肌肌球蛋白头部的ATP酶活性降低，利用ATP功能障碍，心肌收缩性降低。 (三)心肌兴奋-收缩偶联障碍 心肌的收缩和舒张与胞浆内[Ca2+] 密切相关。 心肌复极化时，①肌质网钙泵被激活，胞质内Ca2+被摄取到肌质网中储存；②另有Ca2+ 从胞质中转运到细胞外。于是胞质 [Ca2+] ↓ ，心肌舒张。 心肌除极时Ca2+转运方向与复极相反，胞质[Ca2+] ↑ ，心肌收缩。 (三)心肌兴奋-收缩偶联障碍 1. 肌浆网钙转运功能障碍 过度肥大或衰竭的心肌细胞中，肌浆网钙释放蛋白的含量或活性↓，钙释放↓ 肌浆网Ca2+ATP酶含量或活性↓，使肌浆网摄取和储存Ca2+↓ 2. 胞外Ca2+内流障碍 主要见于伴有严重心肌肥大或酸中毒的心力衰竭 机制： 心肌内NE含量↓ 过度肥大的心肌细胞上β受体密度相对↓ （酸中毒等使）心肌细胞β受体对NE的敏感性↓ 高钾血症时,K+可竞争性阻止Ca2+内流 3. 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍 心肌舒张功能障碍的可能机制是： 钙离子复位延缓； 肌球—肌动蛋白复合体解离障碍； 心室顺应性降低。 1. 钙离子复位延缓 心肌收缩后，产生正常舒张的首要因素是胞浆中[Ca2+] 要迅速降到舒张阈值，即从10-5mol/L降至10-7mol/L，这样Ca2+才能与肌钙蛋白脱离，心肌舒张。 2. 肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 肌球蛋白与肌动蛋白解离，不但需Ca2+从肌钙蛋白及时脱离，且需ATP参与。 心衰时，肌钙蛋白与Ca2+亲和力增加（酸中毒），或ATP不足，肌球-肌动蛋白复合体解离障碍。 3. 心室顺应性降低 心室顺应性∝dV/dP心室在单位压力变化下所引起的容积改变 心室僵硬度∝dP/dV 当心室顺应性↓或僵硬度↑时，导致心室在舒张末期容量减少，每搏输出量减少。此时，需提高心室的充盈压以维持充盈量。 常见原因: 高血压及肥厚性心肌病、心肌炎症及水肿、纤维化及间质增生。 病变区、边缘区及非病变区心肌舒缩活动不协调； 心律失常亦可破坏心脏各部分舒缩活动的协调性； 据估计，房室活动不协调可使心排出量下降40%。 心室收缩不协调，可减少心室射血量； 心室舒张不协调，可使心室充盈不足。 心力衰竭 收缩性减弱 舒张功能障碍 心肌各部活动不协调 与收缩相关的蛋白改变 心肌能量代谢障碍 兴奋-收缩耦联障碍 钙离子复位延缓 肌球-肌动蛋白解离障碍 心室顺应性降低 心律失常 心肌梗死 机制总结 心力衰竭 心输出量减少 肺循环淤血 静脉回流障碍 体循环淤血 第五节 临床表现的病理生理基础 （一）心脏泵血功能降低 射血分数 ↓（每搏输出量与心室舒张末期容积之比） ±dp/dt max：等容收缩期（舒张期）室内压上升 （下降）的最大速率。 心排出量 ↓ 心脏指数 ↓（指单位体表面积的每分心排出量） PCWP、LVEDP： ↑（左心衰） CVP、RVEDP：↑ （右心衰） 泵血 收缩 充盈 HR: ↑ 心输出量减少 心率 正常人和心力衰竭时左心室功能曲线 （二）器官血流重新分配 表现 心输出量减少 动脉血压随心排血量及激素变化 器官血流重新分配 肾血流量减少 骨骼肌血流量减少 脑血流量减少 皮肤血流量减少 * 人民卫生出版社