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慢病工作管理方案适用制度 慢病工作管理方案适用制度 PAGE / NUMPAGES 慢病工作管理方案适用制度 慢病工作管理制度 为掌握人群慢病分布情况， 扎实做好以高血压、 冠芥蒂、 糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。 l、慢病管理的对象：全部户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在 35 岁以上，首次门诊就诊的，必展望量血压， 设专职人员负责慢性病管理工作，依照入户门检查及门诊就 诊情况，拟订年度工作计划和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室亲近联系，及时为患有慢性病的 公众建立个人健康档案，如期随访管理，并有详细的记录。 4、针对不同样样人群如期举办慢病防治知识讲座；针对不同样样人 群张开行为危峻峭素干预活动，要有详细记录，如期发放慢 性病宣传资料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求一致上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效核查奖惩范围。 新坡卫生院老年保健工作制度 设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，拟订工作计划。 对辖区内 65 岁及以上老年人的基本情况和健康情况，进行检查、登记、建立健康档案。 对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估， 供应医疗护理、 康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 对患有慢性病的老人进行管理 , 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 对于高危老人，进行健康指导、行为危峻峭素干预及规范化管理。 张开多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常有伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人张开规律的生活起居、合理的饮食营养、合适的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。 健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社 区卫生服务中心（站）要明确各级各种卫生技术人员健康教 育职责，建立健全健康教育工作网络，拟订工作计划，如期 召开例会，组织卫生技术人员积极参加社区居民健康教育工 作。 2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有 记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3．利用健康教育专栏，如期刊出疾病预防与保健健康 知识，每二个月最少更换一次；为社区居民举办疾病预防与 控制健康知识讲座，每个月最少一次。 4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性 的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资 料。 5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨 询等各种机遇，张开疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习， 认真参加相关机构组织的 健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7．圆满保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录 及奏效评估等资料。 精神卫生工作制度 1.建立社区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级 管理网络（街道、居委会、监护人） ，拟订工作计划，如期 召开例会。 2.张开精神卫生流行病学检查，正确掌握精神病人基本 情况，推行动向管理， 及时正确上报精神卫生工作统计报表。 3.张开重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神 疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。 4.张开对慢性或服用保持剂量药物的精神病人诊治，对 新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。 5.建立随访制度。如期走访居委会，按疾病分期随访精 神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记 录，进行康复治疗指导。 6.指导监护人督促病人准时服药、观察可能出现的药物 副反响和精神症状，动员病人参加社区组织的康复生动。 7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或 监护人陪同。 8.做好重点精神病人的管理， 防范闯事肇祸事件的发生。 9.对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、 切合免费服药治疗标准的患者，帮助向民政部门申请享受、 发放免费药物治疗。 社区精神病防治工作走访制度 1.社区精神病防治工作人员，要经常深入病人家庭走访认识 情况，进行检查研究，为小组研究工作供应依照。 2.如期对辖区内重度精神病患者进行走访， 掌握病情变 化，协调解决治疗中的本质困难，促进精神病患者的康复。 3.居委会监护小组坚持如期宽泛走访病人制度， 对重度 病人每个月走访， 做好随访记录， 掌握每个病人治疗康复情况， 帮助病人解决本质困难，为治疗和康复创立优异的环境 4.对已治愈的或病情牢固的略微患者， 积极创立条件回归 社会，参加平常生活、工作和学习以及社会活动。 首诊测血压制度 1.各社区卫生服务中心（站）推行首诊测血压制度。 2.门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测量血压 登记本。 3.接诊医生对 35 岁以上首诊病人应恩赐测量血压， 并将 测得的血压记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。 4.凡测得缩短压 ≥ 140mmHg 或舒张压 ≥ 90mmHg 者，应将 其姓名、性别、年龄、地址、电话、