心脏大血管疾病本科教学讲义外科学.ppt

诊 断 病史 体格检查 辅助检查 思考问题： 1.主动脉瓣置换术和二尖瓣置换术相比 较，对左心功能的影响有何不同之处？ 2.主动脉瓣下的重要组织结构有那些？ 4.主动脉关闭不全Aortic Insufficiency,AI 发病因素 风湿性因素：常常合并主动脉瓣狭窄。 细菌性感染性心内膜炎。 马凡氏综合征。 先天性主动脉瓣畸形。 主动脉夹层动脉瘤。 病理生理 舒张期血液返流入左心室。 左室舒张期充盈过度、肌纤维伸长、收缩力增强，逐渐扩大肥厚。 左心室逐渐失去代偿，左心衰竭。 舒张压低、冠状动脉灌注量减少。左室高度肥厚氧耗量加大，心肌供血不足。 临床表现 临床症状： ※轻度者无任何症状 ※重度者：心衰表现 心肌缺血表现 体格检查： ※心界向左下扩大，心尖部抬举性搏动 ※和R2有叹息样DM。 ※周围血管征（脉压差增大）。 心电图检查：电轴左偏、左心肥大伴劳损 X线检查：左室大、主动脉结龙隆起。 心脏超声检查和造影。 治 疗 临床上一旦出现症状、可迅速恶化，一般在数月或数年内死亡。 手术方法：瓣膜替换术。 瓣膜成形术。 思考问题： 1.主动脉关闭不全引起的猝死有哪些机制？ 2.心脏对主动脉瓣关闭不全和二尖瓣关闭不全两者的代偿能力哪个更好？为什么？ 5.瓣膜手术的抗凝问题 1.机械瓣膜终身抗凝，生物瓣膜抗凝6个月。 2.目前常用华法令或（和）阿司匹林抗凝。 3.不同单位的抗凝标准略有区别。 4.抗凝存在不足和过度两个问题。 6.瓣膜手术后问题 ※感染性心内膜炎 ※瓣膜机械障碍 7.联合瓣膜病的特点：（作用相互制约或叠加） 二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣狭窄 二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全 二、体外循环技术Cardiac-Pulmonary Bypass 概 念 人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、温度调节、过滤后回输体内动脉的这样一个过程称为体外循环。 体外循环目的：暂时取代心肺功能，维持机体血液供应和气体交换，使手术获得一个清晰的视野。 体外循环的组成 ※血泵（人工心脏） ※氧合器（人工肺） ※变温器、过滤器和连接管道。 体外循环的实施 1.血液预充。 2.肝素化。 3.插管。 4.放出静脉血，向体内注入氧合血。 5.维持温度。 6.阻断主动脉后向心脏注射心肌保护液、使心脏停跳。 心肌保护方法：心肌保护关键在于防  止高能磷酸盐耗竭。 低温方法。 心脏停搏液（高钾、心肌代谢底物）。 防止心脏过胀、心肌纤维拉伤。 三.慢性缩窄性心包炎Chronic Constrictive Pericarditis 定 义 是由于心包慢性炎症所导致心包 增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、 收缩受限，心功能减退，引起全身血 液循环障碍的疾病。 病 因 结核性 化脓性 创伤性 非特异性 其他：寄生虫，恶性肿瘤 病理及病理生理 心包壁层和脏层之间粘连增厚，钙化。 增厚心包的束缚、心脏舒张、静脉回流受限，全身各脏器淤血。 心肌收缩力减弱。 心肌早期发生废用性萎缩，晚期可发生心肌纤维化 。 临床表现 右心功能不全 左心功能不全 辅 助 检 查 心电图 超声心动图 X线 右心导管检查 思考问题： 1.二尖瓣狭窄患者手术前应用洋地黄类药物目的是什么？用量上要注意什么？ 2.二尖瓣重度狭窄伴端坐呼吸患者，你如何进行治疗？ 3. “二尖瓣面容”的典型表现是会描述吗？形成的原因是什么？ 2.二尖瓣关闭不全Miltral Insufficiency,MI 病理特点 瓣叶、腱索增厚挛缩，瓣膜面积缩小，限制瓣叶活动及瓣环扩大造成二尖瓣关闭不全。 细菌性心内膜炎造成瓣膜赘生物和穿孔。 腱索断裂、乳头肌功能不全和二尖瓣脱垂等造成二尖瓣关闭不全。 病理生理 两个瓣叶不能对拢闭合，部分血液反流入左房，体循环的血流量减少。 左房室扩大肥厚。 二尖瓣环扩大进一步加重二尖瓣关闭不全。 左心室长期负荷加重产生心衰，肺静脉淤血，进一步产生右心衰。 临床表现 临床症状（主要与病变程度有关）： 1.病变轻者可无明显症状 2.重者有心功能不全表现 ※急性肺水肿和咯血的发生率较低 ※临床上一旦出现症状，可迅速恶