麻醉学课件：椎管内麻醉.pptVIP

4、注药方法： （1）注射试验剂量； 试验剂量的目的：排除误入蛛网膜下腔、血管内的可能；观察病人硬膜外局麻药的效果情况。 （2）注射负荷量：分为一次注入和分次注入。 （3）追加量：根据药物的作用时间或病人出现疼痛、肌肉变紧张时追加维持量：一般为首次总量的1/2—1/3. 硬膜外间隙穿刺术： 体位： （1）侧卧位；（2）坐位 2、穿刺点的选择 选择手术中央或低1-2棘突间隙， 确定各棘突的位置 （1）颈7棘突 （2）两侧肩胛冈连线T3棘突 （3）两肩胛角连线T7棘突 （4）两侧髂嵴连线L4或L3-4棘突 穿刺术 （1）直入法 （2）侧入法 硬膜外间隙的确定 （1）黄韧带突破感，阻力突然消失 （2）负压现象 （3）回抽无脑脊液 （4）气泡无压缩，气泡外涌。 连续硬膜外阻滞置管方法 1、首先确定置管方向（头或足） 2、导管置入的长度，以3-5cm为宜，过长易引起扭拆、盘旋或穿出椎间孔，麻醉效果不满意。 3、置管步骤 4、置管注意事项 硬膜外阻滞平面调节 1、最重要是穿刺点（部位）选择：选择不当直接麻醉效果不满意或失败 2、导管的位置和方向。 3、药物容量和注药速度。 4、体位 5、病人情况 a、婴幼儿和老年人，硬膜外腔窄小，骨质闭锁，药物容量应减少，用药量过大，会出现广泛阻滞。 b、全身情况差，脱水，休克，容量不足，腹内压增高等病人，用药量格外慎重。 硬膜外阻滞术中的管理 麻醉平面的管理 硬膜外注药在20分钟内阻滞平面扩大，麻醉趋于完善，除感觉神经被阻滞外，运动及植物神经同样阻滞，由此引起一系列生理干扰，最常见为： 1、血压下降 （1）阻滞平面宽广，特别颈胸段阻滞→内脏大小神经麻痹→导致腹内血管扩张→回心血量减少，血压下降。 （2）副交感神经功能相对亢进，出现脉缓。 （3）血容量不足、酸中毒和水电解质紊乱病人，麻药耐量小，血压波动大，必须在注药前予以适当纠正。 2、呼吸抑制 呼吸抑制常发生在高平面阻滞时，应采用小剂量低浓度麻醉液，防止发生明显呼吸抑制 3、恶心呕吐 硬膜外麻醉时不能有效克服内脏牵拉反射，所出现不同程度的恶心、呕吐、胸闷不适，可给予强化药加以控制 （一）穿破硬膜 1、原因 操作因素：(1)解剖不熟悉，进针过猛 （2）用具不适合 病人因素：（1）反复多次做硬膜外阻滞 （2）脊柱畸形病变 （3）老年韧带钙化，用力过大 （4）先天性硬膜菲薄 （5）小儿，精神症状病人不合作 处理、预防 思想重视，熟练掌握穿刺技术，熟悉解剖 严格检查用具，掌握好硬膜外指征 穿破硬膜应放弃硬膜外阻滞 （二）全脊麻 是硬膜外阻滞时所发生的最严重的并发症。 原因： 穿刺针或导管误入蛛网膜下腔未能及时发现，将超过脊麻倍量的局麻药注入蛛网膜下腔，发生全部脊神经甚至颅神经都可被阻滞。 临床表现： 全部脊神经支配区域无痛感，低血压，意识丧失，呼吸抑制或停止，心跳减弱或停跳，体征多发生在首量药后3-5分钟内。 处理原则： 当即心肺复苏，维持呼吸和循环功能。 呼吸支持治疗，立即面罩给氧，呼吸停止应行气管插管，人工呼吸。 维持血液动力学稳定，加快输液，同时给予升压药以维持血压在正常范围，保证心、肺、脑、肾、肝等重要器官的血供，直到循环功能稳定为止。 药物逐渐消退，病人可恢复清醒（一般在30分钟以后），如果病人不苏醒，考虑是否脑缺氧存在，应立即脑复苏。 预防措施： 可疑硬膜穿破，不宜施行硬膜外麻醉 强调注入全量局麻药时，先要给3ml试验量，观察4-5分钟，无全脊麻反应，再给首量药。 （三）穿刺针或导管误入血管：导致麻醉无效和局麻药中毒。 局麻药中毒原因：血管内注射、一次用药超过极量、病人对局麻药的耐受差或超敏。 （四）异常的广泛阻滞：分为硬膜外间隙的广泛阻滞和硬膜下间隙的广泛阻滞。 （五）硬膜外血肿：穿刺或置管的损伤、病人有凝血机制障碍。 诊断依据：体征、CT/磁共振。 治疗：争取在8小时内手术减压。 （六）脊髓或脊神经损伤：分为神经根损伤和脊髓损伤。脊髓损伤预后不好，重在预防。 （七）感染：分为硬膜外间隙感染和蛛网膜下隙感染，加强无菌管理。 （八）导管折断 （九）穿破胸膜 （十）空气栓塞 （一）骶管阻滞 （二）蛛网膜下腔阻滞与硬膜外联合阻滞麻醉 椎管内麻醉： 包括硬膜外麻醉(epidural anesthes