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医疗保障体系与医疗成本管理启示 【摘要】本文采取实地调研、专家访谈与文献研究相结合的研究方法，对意大利医疗保障体系及其医疗成本管理策略进行系统阐述，以期为完善我国医疗保障体系，加强医疗成本管理提供思考借鉴。基于意大利在健全医疗保障体系、遵循分级诊疗等方面的做法，本文提出，我国可在以下几方面进行借鉴，包括：夯实家庭医生制度推动分级诊疗，开展病种成本管控与精细化管理，完善绩效评价推动医院健康发展，等等。 【关键词】医疗保障；医疗成本管理；启示；意大利 1674-38意大利医疗保障体系被认为是世界上先进的医保体系之一，其在医疗保障制度建设和国民健康水平改善等方面卓有成效。2019年3月至5月，笔者赴意大利锡耶纳大学医院研修，本文通过实地调研、专家访谈与文献研究相结合的研究方法，对意大利医疗保障体系及其医疗成本管理策略进行系统阐述，以期为进一步完善我国医疗保障体系，加强医疗成本管理提供有益借鉴。 1意大利医疗保障体系概况 意大利国家医疗保障体系（SSN）于1978年正式建立，是欧洲继英国以后首个实现国家统一公共医疗服务体系的国家。2018年度数据显示，意大利男性、女性预期平均寿命分别为80.8岁、85.2岁，在世界卫生组织（WHO）开展的191个成员国卫生系统绩效排名中位列第二，仅次于法国。1.1医疗保障体系健全。意大利医疗保障体系覆盖全面，包括：疾病预防和公共卫生、初级卫生保健、门诊治疗、药学服务、住院治疗、慢性病与康复治疗等，为患者提供了全方位、不间断的医疗保障服务。意大利医疗卫生机构自上而下划分为三个层级：国家（nationallevel）—大区（regionallevel）—地方（AOU/AUSLlevel）。2001年起，意大利20个大区在国家统一管理基础上实行区域医疗自治与预算平衡模式，不同大区采取不同的医疗服务保障模式。SSN通过公共资源、经济发展水平确定国家健康计划（PSN），以确保居民医疗水平达到公平、可及和基本统一。锡耶纳大学医院所处的意大利中部托斯卡纳大区，医疗水平和医疗质量良好，综合评价稳居全意大利前两位。当地医院根据居民数量和流行病学情况得到政府全额拨款，大学医院不直接得到拨款。当地根据地域和人口分布设置三个地区卫生局（AUSL）、四所大学附属医院为中心的医疗区（AOU），以及若干二级、一级医院，各级医院之间分工合作，患者信息共享。大学医院（AOU）与地方保健单位（AUSL）定位明确，各司其职，AOU负责复杂和高水平病例处置，以及援助、教学、研究等任务，以住院服务与急诊急救为主；AUSL负责慢性病照护、肿瘤筛查、预防计划、社会健康援助、地区活动等，技术含量相对低，包括家庭医生、多功能门诊部、急性/慢性康复中心、老年人慢性病中心、社区医院、临终关怀病房、植物人康复病房、118紧急调度中心等多个机构。1.2严格遵循分级诊疗。意大利遵循分级诊疗模式，拥有以家庭医生门诊为单位、社区医疗为基础、医院医疗为最后保障的医疗保障框架体系。充足合理的机构设置与资源配置，确保患者获得全方位、不间断的医疗保障服务[1]。家庭医生制度：家庭医生（GP）及儿科医生（PLS）扮演了健康守门人的角色。在意大利，患者必须先寻求GP就诊，由GP根据病情开具转诊或住院建议或检验检查申请单，由患者自行选择到当地门诊部或到大学附属医院就诊，就诊时需携带电子健康卡并提前预约。大多数患者也非常支持这项制度安排，会根据家庭医生的建议理性选择到适合的医院就诊，而不是盲目涌向大医院[2]。普通门诊：意大利实行先全科、后专科的全预约制。大医院门诊管理中心根据患者预约量，并结合病种的发病率、诊疗需求等科学安排预约门诊数，保障患者有序就医，并合理安排医护人员。急诊：在意大利，若患者病情紧急，可直接到大医院急诊科就医，需要付挂号费（根据居民经济情况确定付费标准）。急诊科采取颜色分诊代码，红、黄、蓝、绿、白五个颜色分别代表从紧急到非紧急程度及不同等候时限，如红色代码表示非常关键，危及生命，最优先处理，立即处理；黄色代码表示中等危险，有恶化风险，可能危及生命，15分钟内处理：若患者由医护人员评估的分诊代码为蓝色、绿色、白色（病情非紧急），则需支付少量费用，但如果患者就诊超出规定等待时间，医院就要替患者承担这笔费用。通过多种举措，有效减少了“非急诊或假急诊”患者数量，真正保证急诊的“急优先”功能，防止人满为患，保证绿色通道畅通。住院与出院转归：在意大利，大学附属医院负责复杂和高水平病例处置，住院或手术采取预约制度，保证医疗资源的有效充分利用。对于住院患者，医生会严格按照DRG规定的住院日、费用标准进行诊疗，及时将病情好转或痊愈的病人安排出院，病人不得拒绝出院；如仍需后续康复治疗的，医生可通过“医院—地区联系机构（ACOT