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三甲医院复审准备及其要求 三甲医院复审准备及其要求 三甲医院复审准备及其要求 /. 三甲医院复审准备及要求 南方医院周春兰主任 一、医院层面 （一）全院宣传动员，创造深沉气氛 （二）成立“三甲复审”专项办公室 （三）项目兼顾与推动 原则：全院联动，按次推动，连续改良。 2. 评审标准设置： 7 章 73 节 378 条标准与监测指标，带 为核心条 款，共 48 款，例： 表示第 3 章第 1 节第 3 条第 1 款。 条款下为因素：指 ABC评审重点 拟订迎评计划，兼顾评审工作 1）636 款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。 2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急方案等等。 3）履行：培训、机关履行、临床履行。 4）医院自查 : 机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设 5）整顿、制度订正、培训、临床履行 ....... 6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建联合、全面发展。 （四）、评审工作职责与分工第一章：坚持医院公益性 第二章：、第四章（部分）：医院服务第三章、第五章：护理管理、患者安全 /. 第四章及第六章（部分）：医院质量 第六章（部分）：医院管理 第六章（ 8、9 节）：后勤管理 （五）推动计划 编制评审任务清单及追踪因素。 规章制度废改立。 编印《应知应会手册》。 病案首页电子版：近三年的病案首页上传。 临床科室工作推动。 1）成立科室质控管理文件 2）重点病历审察并记录 危重、疑难、死亡病例 发生了赔付的医疗纠葛病例 C.新技术、新业务的病例 D.致残的手术病例 非计划再次手术病例 人工资料植入、置换病例 G.临床路径、单病种质控范围 资料汇总、信息共享（网站、汇编） ：内网连续学习。 组织培训。 重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联系员、科室质控员等。 /. 组织专项内审工作。 个专项，此中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法） 依据内审结果组织改良。 医院自评结果及工作报告逐条评论，需有增援依照 二、护理层面 （一）《三级综合医院评审标准实行细则》第五章共 63 个条款 梳理三甲复评护理专项任务 成立护理有关资料库 成立护理文件的订正、审议体制 文件订正格式要求（要有原文件时间及改正时间） 迎接资料准备 1）护理工作制度。 《护理工作制度》（全院 合用） 39 条。《手术室、护理工作制度》 39 条。 《重生儿科护理工作制度》 20 条。拟订专科应急方案， 如抱错儿童 ，烫伤，窒息等 《消毒供给中心工作制度》 19 条。 2）如工作方案与计划。 A医院优良护理服务规范，目标及实行方案。 B推动优良护理服务的保障及考评激励体制。 /. C以病人为中心的整体护理工作实行方案。 D护理目标 管理方案。 E护理工作与长久规划。 专科护理人员培训方案和培训计划。（3）护理惯例： 《专科护理惯例》、《专科危重患者护理惯例》 、《专科围手术期护理常 规》。《新项目、新技术护理惯例》（4）技术规范： 《护理操作规程》、《 护理技术操作常有并发症的预防与办理规范》 、《防摔倒护理工作引导》、《压疮诊断与护理规范》 、《静脉输液护理技术规范》、《危重患者护理技术规范》 。 （5）工作流程： A患者摔倒，坠床等不测事件报告流程。 B压疮风险评估与报告流程。 C紧迫护理人力资源分配流程。 D察看、认识和办理患者用药与治疗反响的流程。 E医嘱核对与办理流程。 F 输液反响办理 案报告，办理流程。 G供给室工作流程。 （6）培训与试行： A招募临床小教员。 B制作护理工作制度，全员学习。 /. C成立试题库。 D护理部培训分科室层级培训相联合。 E联合临床科室推行后反应建议在订正。 自查与督导：制度标准化，标准工具化 内审 ：组织与多次全院性专项检查，检查结果通告，评论剖析，提 出改良建议，专项工作进行改良，形成会议纪要。 稳固与改良 护理自评结果及工作报告（二）邻近复审展开工作 复习评审标准：人人掌握护理条款，熟习与护理有关条款。 梳理支持资料：逐条比较找寻支撑、旁证资料，详细分工至个人 比较标准组织再次内审 整理护理人员档案信息，查证件。 分片区督导工作 及时剖析整顿 从头订正整顿 增补护理人员，组织应急分队 联合评审标准，组织有关培训与查核 配合医院三甲办达成工作 （三）复审注意事项 评审日期安排（共 3 天） 评审方法：看、问（听） 、查、 问什么答什么，并取出凭证，不是 /. 这样的也要取出凭证 追踪法 1）行政、后勤、消防管理 2）药事和药物使用 3）医疗质量和患者安全管理 4）医院感染控制 5）护理质量与安全管理 查排班，推行责任制优良护理，不可以存在功能制排班 6）设备设备管理 患者及家眷参加医疗 认识护理重点、健康教育、