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医疗机构更改申请表 医疗机构申请更改登记注册书 医疗机构名称 ( 章) 登 记 号 （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 ( 章) ( 主要负责人 ) 申请日期 年 月 日 同意文号 字( ) 第 号 湖南省卫生和计划生育委员会制 2 申请更改登记事项 项 目 原同意登记事项 申请更改登记事项 名 称 地 址 法定代表人 ( 主要负责人 ) 类 别 服 务 对 象 服 务 方 式 诊断科目 床位 ( 牙椅 ) 3 备注 提交文件、证件及上司主管部门建议 申请更改登 记提交文件、 证件 申请更改登 记原因 法定代表人 （主要负责人）署名： 年 月 日 医疗机构地点： 邮编： 联系人： 电话： 上司主管部 门签订建议 年 月 日 （章） 4 设置地的区 （县）卫生和 计划生育局 意 见 年 月 日 （章） 受理、审察、同意医疗机构更改登记 受理通知编号： 受理 人员 建议 署名： 年 月 日 5 审 查 （检查、 核实） 人 员 意 见 署名 : 年 月 日 核发《医疗机构执业允许证》及归档、通告状况 登 记 号 （医疗机构代码） 同意日期 领证人署名 领证日期 联系地点 电 话 发证人署名 发证日期 6 登记文件、 证件、资料 归档状况 档案管理人员署名 : 年 月 日 医疗机构 登记通告 登载状况 记 录 记录人署名 : 年 月 日 备 注 7 同意更改登记事项 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人 ) 类型 服务对象 服务方式 诊断科目 床位 (牙椅 ) 备注 : 主审人 意 见 主管领 导建议 局 长 核 批  署名 : 年 月 日 署名 : 年 月 日 署名 : 年 月 日