《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》.docxVIP

《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》申请审查表 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门：平江县食品药品工商质量监督管理局 填报说明 1、 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、 报送申请审查表及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业 药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证 书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、 认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标 明目录及页码并装订成册。 企业名称 注册地址 邮编 仓库地址 经营方式 经营 范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 职务 执业药师/ 技术职称 电话 企业负责人 职务 执业药师/ 技术职称 电话 企业质量 负责人 职务 执业药师/ 技术职称 电话 质量管理部门 负责人 职务 执业药师/ 技术职称 电话 联系人 电话 传真 邮箱 企业 基本 情况 1、企业历史沿革及主要变更情况（企业成立和需称、法左代表人.企业负责人、质量负责人、 质量管理机构负责人、注册地址、仓库地址及而积等变更情况）：  企业 药品 经营 情况 企业经批准的经营范围及实际经营范围、经营品种及品规数量的情况： 近五年来每年购进、销售品规数量和金额情况：  受理 意见 受理人员（签字）： 年 月 日 现场 检查 情况 检查时间 检查组成员 现场检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 示况 公情 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 县级 药监 部门 审批 意见 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审 批 见 审批： 年 月 日（公章）  许可内容 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营范围 《药品经营许 可证》编号 《药品经营许 可证》有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 GSP证书编号 GSP证书有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日 填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日 企业质量管理制度文件目录 序号 制度文件名称 部门及岗位职责文件目录 序号 职责文件名称 企业操作规程文件目录 序号 职责文件名称 填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日 填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日 企业员工情况表 序号 姓名 职务/岗位 毕业院校 学历 所学专业 身份证号码 入职时间 从业年限 职称或资 质 注：需提供法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、质量管理员的简历和任职证明、身 份证、学历证明（毕业证、学位证等）、职称证书复印件以及执业药师须提供执业药师资格证和注册证复印件，并 加盖单位原印章。 填报单位：（盖章） 填报日期：年 月 日 填报单位：（盖章） 填报日期：年 月 日 注：实行委托配送的药品经营企业，应当填写被委托方的情况。 注：实行委托配送的药品经营企业，应当填写被委托方的情况。 企业仓储设施设备情况表 营业场所 及办公用 房 营业用房面积 辅助用房而积 办公用房面积 貝他 药品储存 用仓库 仓库总而 积 常温库 阴凉库 冷库 特殊管理药品 专库 中药材库 中药饮片库 髙架库 面积 层髙 面积 层高 容积 层髙 面积 层髙 而积 层髙 面积 层髙 而积 层髙 仓库温度 调控设施 设备 总数量 常温库 阴凉库 冷库 特殊管理药品 专库 中药材库 中药饮片库 髙架库 数量 功率 数量 功率 数量 功率 层髙 功率 数量 功率 数量 功率 数量 功率 仓库温湿 度监测设 备数量 总数量 常温库数量 阴凉库数量 冷库数量 专库数量 中药材库 中药饮片库 高架库 中药养 护室 面积 仪器、设备 备注 填报单位：（盖章） 填报日期：年 月 日 填报单位：（盖章） 填报日期：年 月 日 注：实行委托配送的药品经营企业，应当填写被委托方的情况。 注：实行委托配送的药品经营企业，应当填写被委托方的情况。 企业运输设施设备情况表 运输用车 辆和设备 车型 数疑 冷链运输 设施设备 名称 型号 数量 容积 填报单位：（盖章） 填报日期：年 月 日 填报单位：（盖章） 填报日期：年 月 日 企业冷链设施设备验证报告目录 序号 验证报告名称 注：应包括冷库、冷藏运输车辆、冷藏箱、保温箱以及冷藏储运温湿度 自动监测系统等设施设备验证报告目录；实行委托配送的药品经营企业 可不填写。 填报单位: （盖章） 填报日期： 年 月 日 填报单位: （盖章） 填报日期： 年 月 日 药品零售连锁企业门店情况表 序 号 企业名称 注册地址 仓库地址 经营范围 许可证编号 GSP证书编号 法定 代表人 企业 负责人 GSP认证申报资料审查