医师定期考核表格.docxVIP

-! 附件 1 医师按期查核表（一般程序） 姓名 性别 专业技术职务 照 医 片 医师资格证书号 师 医师执业证书号 基 本次查核医师执业类型执业开始时间： 年 月 本 执业注册所在医疗、预防、保健机构名称： 信 息 达成政府指令性任务状况： 在工作中推行应用成熟医疗技术状况： 查核周期： 年 月至 考 查核达成时间： 年 月 核 查核机构名称： 信 息  合格□ 合格□ 年 月 日  不合格□ 不合格□ 简略程序 达成工作数目  合格□  一般程序 不合格□ 考 工  达成工作质量  合格□  不合格□ 核 作  其余： 意 成 见 绩  医师执业机构（公章） 年 月 日 -! 测试结果： 合格□ 不合格□ 职 业 道 考 德 医师执业机构（公章） 年 月 日 核 测试方式： 意 业 测试结果：合格□ 不合格□ 见 务 水 平 医师按期查核机构（公章） 年 月  日 对工作成绩和职业道德的复核建议：合格□  不合格□ 考 核  查核结论：  合格□  不合格□ 结 果  医师按期查核机构（公章） 年 月  日 备 注 注： 1、在选定的□内划“√” 2、查核不合格的原由填入备注栏。 3、对查核结果不服并提出复核申请的办理状况填入备注栏。 4、其余需要说明的老是记入备注栏。 -! 附件 2： 医师按期查核履行简略程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称： 申请人 性别 执业时间 专业 照 填报时间 科室 片 医师资格证书编码 医师执业证书编码 本 人 述 职 报 告 -! 拥有 年以上执业经历，职称及获得时间 能否离退休后由本单位返聘： 是 否 执 12 年以上执业经历可不填）： 本查核周期内优秀行为记录（拥有 行 简 易 程 序 条 有无不良行为记录： 有 无 件 科室建议： 负责人署名： 年 月 日 单位建议 赞同申报 不一样意申报 单位盖印： 年 月 日 查核机构建议： 赞同 不一样意 查核机构盖印：  年 月  日 注： 1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。  2、优秀行为记录应包含医师在执业过程中遇到 地域级以上行政部门的年度奖赏、表彰以及达成政府指令性任务、获得的技术成就等；不良行为记录应该包含因违 反医疗卫生管理法例和诊断规范惯例遇到的行政处罚、处罚，以及发生的医疗事故等。  3、在按期查核前  30 日向考 核机构申报。  4、执业时间为医师查核级别首次获得《医师执业证书》或职称时间。 -! 附件 3： 医师按期查核个人述职表 姓 名 性别 出生年代 照 民 族 学历 学 位 政治 片 首次注册时间 相貌 毕业学校 所学专业 从事专业 技术职称 工作单位 执业范围 通信地点 邮 编 电话 本次查核周期（近来两年内）主要工作表现 主要工 起止时间 工作或深造单位 从事何专业工作任何职 作经历 及深造 状况 科研 成就 获奖 -! 发布 题 目 发布状况 第几作者 论文 及 著作 主要工 作成绩 工作 弊端 优秀行 为记录 1、工作成绩： □合格 □不合格 自我评 2、职业道德： □合格 □不合格 定 3、业务水平： □合格 □不合格 申明：自己已清楚知道《医师按期查核管理方法》的有关规定，仔细查对了上 述填写内容， 确认以上内容真切可信，且为事实之所有，不然，自己愿肩负相 应的责任。 署名： 日期： 注：本表由医师自己照实填写，主要工作表现有关栏目不够填的可另附 A4 空白页增补 -! 区（县）级卫生局所属医疗机构报表 填报单位（盖印）： 填报人： 年 月 日 机构名 拟查核医师 查核范围 机构地点 联系电话 称 人数 公卫 口腔 中医 临床