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二麻四仁汤加减治疗小儿哮喘临证心得 哮喘是儿科常见的呼吸系统疾病, 临床表现为咳嗽和喘息反复发作, 并常于夜间或清晨加重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷症状, 发作时呼吸困难, 呼气相延长伴有喉间痰吼哮鸣声。严重者呼吸困难不能平卧, 摇身撷肚, 唇口青紫。现代医学认为哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患, 这种炎症导致气道高反应性, 当接触多种刺激时, 气道发生阻塞和气流受限, 治疗多以抗炎、平喘为治疗原则以缓解症状祖国传统医学对哮喘的认识与治疗历史悠久, 早在《黄帝内经》中就有“喘鸣”、“喘呼”类似哮喘症状的描述。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇中更是有:“咳而上气, 喉中水鸡声, 射干麻黄汤主之。”描述了哮喘发作的证治。《诸病源候论》将哮喘称作“呷嗽”。而首创“哮喘”这一病名则是元代著名医家朱丹溪, 并有哮喘已发者以攻邪为主, 未发则以扶正为要的论述“二麻四仁汤”是上海名中医陈苏生先生的经验方。笔者用二麻四仁汤加减治疗小儿哮喘取得显著疗效, 介绍如下。1 病因病机《丹溪心法·喘论》中明确提出“哮喘专主于痰”;《证治汇补》中描述哮喘为“因内有壅塞之气, 外有非时之感, 膈有胶固之痰, 三者相合, 闭拒气道, 搏击有声, 发为哮喘”。小儿由于脏腑娇嫩、形气未充, 自古被医家称为“稚阴稚阳”。常因先天禀赋不足, 或后天调护失养, 导致五脏六腑之形与气不足, 尤以肺、脾、肾三脏不足为突出。肺为华盖, 又为娇脏, 主一身之气, 司呼吸, 主宣发肃降, 开窍于鼻, 外合皮毛。肺气不足则卫外不固, 感受外邪, 首先犯肺, 邪阻肺络, 肺气不利, 治节无权, 失于输布, 则凝液为痰;脾与肺为母子之脏, 肺气赖于脾气滋养而充盛。脾为后天之本, 主运化水谷精微、升清降浊, 为气血生化之源。脾虚则运化失司, 不能为胃行其津液, 则聚湿为痰, 上贮于肺。肾为先天之本, 主藏精, 主水, 主纳气。肾阳亏虚, 则不能蒸化水液, 使水湿蕴积成痰。明代著名医家李中梓在《医宗必读·痰饮》中论:“脾为生痰之源, 肺为贮痰之器, 肾为生痰之本。”肺、脾、肾三脏虚衰导致痰饮留伏。伏痰遇到诱因, 一触即发, 痰随气升, 气因痰阻, 相互博结, 闭阻气道, 机升降不利, 以致呼吸困难, 气息喘促。若痰气交阻气道加重, 导致肺气闭阻, 气滞血瘀, 心血瘀阻, 出现口唇、肢端发绀, 甚者出现苍白, 肢冷脉微等危象。由于感邪的不同及个人体质的差异, 病性上又有寒热虚实的区别和转化。因外感风寒, 内伤生冷, 引动伏痰的多为寒性哮喘;因感受风热, 夹痰内阻, 痰热蕴肺, 则为热性哮喘;若肺络痰热未清, 复感风寒可见寒热夹杂;若体质虚弱, 外邪夹痰伏留肺络则为虚实夹杂之证;若哮喘反复发作, 可致肺气耗散, 寒痰伤及脾肾之阳, 耗伤肺肾之阴, 出现肺、脾、肾三脏虚损之象。2 治疗原则中医治疗小儿哮喘, 遵循“急则治其标, 缓则治其本”的原则, 在发作期以八纲辨证为主, 随证施治。攻邪治标, 祛痰利气, 寒痰当化宣肺, 热痰宜化肃肺, 痰浊壅肺应去壅泻肺, 风痰则祛风化痰, 表证明显者兼以解表;缓解期以脏腑辨证为主, 扶正治本, 补肺固表, 益肾扶脾, 调理脏腑。对于虚实夹杂, 上实下虚者, 则宜扶正驱邪, 标本兼顾。3 二麻四仁汤组成及方解二麻四仁汤组成为麻黄、麻黄根、杏仁、桃仁、郁李仁、白果仁、百部、款冬花、土茯苓、银花藤、车前草、甘草。方中麻黄辛散, 开腠理, 透毛窍, 可发散肺经之邪, 截痰平喘。麻黄轻扬, 固表而发汗, 麻黄根重坠, 入肺经而能行肌表、固腠理, 为敛肺固表止汗之要药4 验案举隅苏某, 女, 8岁。咳嗽, 气喘, 呼吸困难反复发作7年。2006年立秋后第2天晚因受风寒, 哮喘突然发作, 呼吸急促, 遂到汉中市中心医院就诊, 被诊断为“支气管哮喘”, 用西药治疗3天 (用药不详) , 效果不显著, 故转来中医治疗。时值患儿咳嗽连声, 呼吸困难, 轻拍背部稍舒。体温正常, 喉中哮鸣音, 痰少咳吐不爽, 口不渴, 喜热饮, 夜间尤甚, 两肺满布哮鸣音, 面色暗滞带青, 舌苔白滑, 脉浮紧。中医诊断为哮喘 (寒痰伏肺) 。治则为急则治标, 先驱邪为主, 温肺、散寒、豁痰利气, 给予二麻四仁汤加减。药用麻黄6g, 麻黄根6g, 杏仁6g, 桃仁6g, 白果仁6g, 郁李仁6g, 射干6g, 款冬花6g, 制苏子6g, 制桑白皮6g, 3剂水煎口服。二诊:咳嗽、气喘平, 形神朗, 夜晚不再需要拍背。舌苔薄白, 脉浮大。根据缓则治本的治则, 以补益肺气为主、祛痰为辅, 给予蛤参加二麻四仁汤加减。药用蛤蚧6g, 西洋参6g, 炙麻黄6g, 麻黄根6g, 川贝母6g, 桃仁6g, 杏仁6g, 制苏子6g, 制桑白皮6