临床常见问题处理介绍.pptVIP

2021/1/12 血栓生成的预防 根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管 选择由不易生成血栓的材质做成的导管 穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤 对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗 保持导管末端在适当位置 2021/1/12 纤维蛋白鞘的形成 纤维蛋白鞘 置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管外表的现象 发生纤维蛋白鞘的几率高达 55% - 100% 漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难 纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流 纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染 2021/1/12 适当增加冲洗导管的频率和速度 考虑使用肝素生理盐水 使用尿激酶 —— 溶解附于导管开口处的纤维素 形成纤维蛋白鞘的应对 2021/1/12 导管相关性感染 中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达 3 - 20%，在重症病人中的发生率高达 2 - 5 倍 超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发 与使用PICC相关的感染率：0 - 2.2% 2021/1/12 导管相关性感染病因学 穿刺点污染 导管接头污染 静脉滴注的药物被污染 血行种植 导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基 2021/1/12 CRI的诊断 不同观点的争论焦点主要集中于其定义、发病机理、诊断和治疗等方面 提示 CRI 的临床表现 发热 寒战/发抖, 血压过低, 休克 换气过度 / 呼吸衰竭 腹部疼痛、恶心、呕吐 突发性意识不清 2021/1/12 CRI的微生物学特征 葛兰氏阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 真菌病原体 2021/1/12 提示导管相关性感染的病症特点 没有其它明确的感染灶 正在使用血管内留置器材 穿刺点部分炎性表现甚至化脓 细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌, 金黄色葡萄球菌, 肠球菌, 假丝酵母等 冲洗导管后立即发生发热或寒战 常规抗菌素较难控制感染 一旦拔除导管，病症显著改善 2021/1/12 降低细菌沿导管生长的几率非常重要： 最大限度的做好无菌防护 妥善选择穿刺点 — 肘前穿刺还是胸部或颈部穿刺？ 保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险 预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗 含预防感染设计或抗菌物质的导管 导管相关性感染的预防 2021/1/12 预防CRI的策略 选用高水汽浸透性的透明敷料贴 使用适当的缝合固定技术 限制使用输注TPN的导管腔输注其他药物 减少对已留置器材的无谓触动 有些观点建议采用抗菌素封管 注意：常规应用广谱抗菌药膏可能会使假丝酵母等真菌的生长时机增加 2021/1/12 拔除感染导管的管理 有观点认为，WBC升高和/或发热，即使没有发局发红、肿胀、疼痛或分泌物也应拔管 送血培养 – 外周取血和经由导管取血 血培养呈阳性，且找不到其它感染源，而病人感染病症持续 虽无全身病症，但穿刺点有发红，变硬，疼痛，渗出物 有发生蜂窝织炎或菌血症的趋势 2021/1/12 计算感染率的方法： CRI的管理 感染导管数 所有病人留置导管的总天数 X 1000 = 每1000个病人导管留置日内感染率 2021/1/12 导管堵塞 导管失去功能中超过 40% 由此引发 非血凝堵塞 病因学 维护不当 药物沉淀 脂类堵塞 导管易位 2021/1/12 非血凝型导管堵塞的发现 导管堵塞病症与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有反响 输液泵总是高压报警 可以看到导管内有沉淀物 在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加 缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积 2021/1/12 非血凝型导管堵塞的预防 选择适宜的器材 给以充分、正确的导管冲洗 置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象 定期复查胸片 2021/1/12 非血凝型导管堵塞的应对 易溶于酸性药物的沉积 0.1% HCL 易溶于碱性药物的沉积 NaHCO3 (碳酸氢钠) 脂类的堵塞 70% ETOH (酒精) 0.1% NaOH (氢氧化钠) 可行 2021/1/12 血凝性堵塞 导管堵塞中非常常见的原因 原因 导管末端位置不对或导管发生易位 导管维护不当 高凝状态 胸腔内压力增加 2021/1/12 血凝性堵塞的发现 部分或全部的回抽或注入困难 部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，提示需行造影检查 – 确认有无导管腔外的血凝〔血栓形成〕 输液泵持续高压报警 可以是突然发生的，也可能是持续加重的 2021/1/12 血凝性堵塞的预防 导管末端位置应保持正确 正压封管 脉冲冲管 严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定 尽量减少可导致胸腔内压力增加的活动 预防性应用抗凝药物或溶栓药物 2021/1/12 血凝性堵塞的应对 溶栓治