房颤卒中预防.pptVIP

2021/1/12 华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度100%。口服给药后90 min达血药浓度峰值，半衰期 36~42 h 经肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排泄 华法林吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素〔例如药物、饮食、各种疾病状态〕影响 华法林抗凝治疗 2021/1/12 药物-食物相互作用 药物-药物相互作用 缓慢起效/失效 华法林抵抗/禁忌 抗凝疗效不可预测 狭窄的治疗窗(INR 范围2.0–3.0) 需要常规抗凝监测 频繁的剂量调整 华法林局限性 华法林抗凝治疗 2021/1/12 明显增强华法林抗凝作用的药物：保泰松、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶、胺碘酮 轻度增强华法林抗凝作用的药物：西咪替丁和奥美拉唑。 减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利福平、卡马西平 长期饮酒可减弱华法林抗凝作用 华法林抗凝治疗 2021/1/12 华法林初始剂量建议初始剂量为 1~3 mg，可在 2~4 周到达目的范围。老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。假如需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用 5 d 以上，在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，当INR到达目的范围后，停用普通肝素或低分子肝素。 华法林抗凝治疗 2021/1/12 华法林抗凝作用监测 监测指标：PT 是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT 反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。 抗凝强度：定期监测INR并据此调整华法林剂量。控制INR ，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。 华法林抗凝治疗 2021/1/12 监测频率：首次服用华法林后 2~3 d 监测 INR；口服华法林 2~3 d 后开场每日或隔日监测 INR，直到 INR 到达治疗目的并维持至少两天。此后，数天至 1 周监测 1 次，，稳定患者可每 4 周监测 1 次。 华法林抗凝治疗 华法林抗凝作用监测 2021/1/12 剂量调整初始剂量治疗 1 周 INR 不达标时，可按照原剂量 5%~15% 的幅度调整剂量并连续〔每 3~5 d〕监测 INR，直至其到达目的值〔〕。 华法林抗凝治疗 2021/1/12 华法林抗凝治疗 以下情况下暂不宜应用华法林治疗： 围术期〔含眼科与口腔科手术〕或外伤； 明显肝、肾功能损害； 中重度高血压 ［ 血压≥ 160/100 mmHg〔1 mmHg=0.133 kPa〕］； 凝血功能障碍伴有出血倾向； 活动性消化性溃疡； 两周之内大面积缺血性脑卒中； 妊娠； 其他出血性疾病。  2021/1/12 INR 升高明显〔〕时，暂停华法林 1 d或数天，重新开场用药时调整剂量并亲密监测。假如患者有高危出血倾向或者发生出血，那么需要采取更积极的措施迅速降低 INR，包括应用维生素 K1、输注新颖冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。 服用华法林出现细微出血而 INR 在目的范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者假设出现与华法林相关的严重出血，首先立即停药，输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素 K1 5.0~10.0 mg。  华法林抗凝治疗 2021/1/12 目前 NOACs 均作用在凝血瀑布中的单靶点，分别为Ⅹa 抑制剂和直接凝血酶抑制剂。直接凝血酶抑制剂达比加群酯，Ⅹa 抑制剂利伐沙班、阿派沙班和艾多沙班 。达比加群酯、利伐沙班获得我国食品药品监视管理局的批准， 用于非瓣膜病房颤的血栓栓塞预防。 新型口服抗凝药 药物类别 代表药物 Xa因子抑制剂 利伐沙班＊/阿哌沙班/依度沙班 IIa因子抑制剂 达比加群＊ 2021/1/12 直接Ⅹa因子抑制剂 抗凝更高效 抑制1分子Ⅹa因子等于抑制1000分子IIa因子 治疗窗更宽 不影响生理性初级止血 较少的抗凝作用之外的影响 抑制Ⅹa因子仅具有抗凝、抗炎作用 Ⅹa IIa TF/VIIa X IX IⅩa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 血栓形成 新型口服抗凝药 治疗窗宽 药代动力学和药效学 可预测 药代动力学和药效学可预测 治疗窗宽 较少的食物药物互相作用 无需常规监测凝血指标 2021/1/12 NOAC在亚洲房颤患者中的颅内出血比较 颅内出血 达比加群 150mg 亚洲 非亚洲 达比加群 110mg 亚洲 非亚洲 利伐沙班 20mg 亚洲 非亚洲 阿哌沙班 5mg 亚洲 非亚洲 依度沙班 60mg 亚洲 非亚洲 依度沙班 30mg 亚洲 非亚洲 HR(95%CI) NOAC更优 华法林更优 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 0.40（0.18