住院病历复印申请表.pdfVIP

昌宁县人民医院住院病历查阅、复印或复制申请表 患者姓名 科 室 病案号 申请人姓名 联系方式 与患者关系 夫妻□ 母子（女）□ 父子（女）□ 代理□ 其他 申请复印单位 申请原因：医保□ 自己留用□ 看病□ 伤残鉴定□ 其他 申请复印内容（在项目后画“√” ） 出院小结（ ） 住院病历 / 入院记录（ ） 出院证明及诊断证明书（ ） 化验单 （ ） 手术记录（ ） 体温单（ ） 护理记录（ ） 医嘱单（ ） 医学影像检查资料（ ） 特殊治疗同意书（ ） 手术同意书（ ） 病理诊断（ ） 手术及麻醉记录（ ） 其他 审核部门：□医务科 □病案科 申请人签字： 经办人签字： 审核意见： 年 月 日