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医疗质量安全管理制度 一、 首诊负责制度 1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接 诊医师应认真负责地进行诊治， 耐心解答患者所提出的问题， 不能处 理的问题应及时请上级医师诊治。 2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释 清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师（ 120）应负责护送以免 发生危险。 3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗，若发现本科不 能处理的问题应及时请有关科室会诊， 必要时转入相应科室进行治疗 并向患者及家属解释清楚， 若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助 治疗。 二、 三级查房制度 (1) 科主任每周至少查房 1 次。 (2) 主任或副主任医师查房每周至少 1 次。 (3) 主治医师查房每日 1 次。 (4) 住院医师查房每日 2 次，上下午各 1 次，对危重病人 24 小时随时 查房。 (5) 节假日查房每日 2 次，分别在上午正常上班 1 个半小时内，下班 由值班医生再查。 (6) 急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查 房，每日常规查房 2 次，节假日在上班 1 个半小时以内进行查房。 三、疑难危重病例会诊讨论制度 1、 对疑难患者 (1) 、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项 检查。 (2) 、全科每周进行 1 次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全 科病例讨论， 以最终确诊并明确治疗手术方案。 讨论须由科主任或副 主任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经 主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。 (3) 、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方以组织全院 或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。 (4) 、节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医生汇 报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总 值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。 2、对危重患者 (1) 、各治疗组 ( 或病区 ) 在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨 论确定治疗方案， 并密切监护患者认真观察病情变化， 及时记录病程。 (2) 、在每日下午交接班时， 当班医生向科主任或值班医生汇报病情， 进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案。 (3) 、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见，并于病 例上记载。 (4) 、对于特别危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应 科室的全院讨论。 四、术前讨论制度 (1) 、每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导对本周拟进 行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。 (2) 、除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病 区主任或病房组长主持。 (3) 、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。 (4) 、术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的 材料，包括化验造影 CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业 小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。 (5) 、各级医师充分发言提出自己的意见和见解。 (6) 、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。 (7) 、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果 记录于记录本及病例中。 (8) 、术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患者的 病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避 免对患者产生不利的后果。 (9) 、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签 字，送交手术室统一安排手术。 五、死亡病例讨论制度 对于死亡病例讨论， 应放在患者死亡后 1 周内在科内进行， 由各 病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及