经尿道前列腺电切综合征.pdfVIP

病例讨论：经尿道前列腺电切综合征 汕头大学医学院第一附属医院 程明华 病例 经尿道前列腺电切术中发生烦躁、表情淡漠、呼吸困难及低血压 患者，男，65 岁，ASA II 级，因进行性排尿困难 1 年余入院。术前诊断为前列腺 III 度肥大并尿潴留，拟行经尿道前列腺电切手术。既往无高血压、心脏病等病史。术前检查血 浆电解质及肝肾功能均未见异常。 常规连续硬脊膜外麻醉，选用局麻药为 3%盐酸氯普鲁卡因，麻醉效果满意，麻醉平面 在 以下，术中未予静脉辅助麻醉药物。术中常规监测 ECG、BP/DP （MAP）、R、SpO 。以 10 2 4%甘露醇为冲洗液行 TURP 手术，手术历时 135min，切除前列腺组织约 80 克，术中有静脉 窦破裂，失血约 1 000ml。 手术开始约 100min 左右，患者出现躁动不安、呼吸急促、心动过速、寒颤、肢冷，继 而显示表情淡漠、血压下降、心率减慢、SpO 降低至90%以下，患者球结膜明显水肿，听诊 2 + 双肺可闻及轻微罗音，急查血电解质示血 Na 为 112mmol/L。立即给予补钠、扩容、脱水、 利尿、吸氧等综合治疗，并在行手术创面电凝止血后尽快结束手术。 ⒈何谓经尿道前列腺电切综合征？ 该患者应诊断为经尿道前列腺电切综合征。 经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate,TURP）是用高频电 经尿道将肥大的前列腺切除的一种手术，具有侵袭性小，出血少及恢复快的优点，已逐 步取代经腹切除的传统术式。TURP 可能引起电切综合症（transurethral resection syndrome,TURS）。为了暴露手术野必须用不含电解质的透明液体作膀胱灌注并持续冲 洗，因此液体易经手术创面及切断的前列腺静脉或静脉窦进入血液循环而致血容量急剧 增加，使血管内负荷加大。又由于所用冲洗液是一种无离子溶液而导致稀释性离子紊乱， 尤其是低钠血症和水中毒等，临床上主要表现为循环系统和神经系统的功能异常，出现 烦躁、表情淡漠、恶心呕吐、呼吸困难、高血压、低血压、少尿、心律紊乱、视力模糊、 神志迷乱、惊厥和昏迷，严重者可引起死亡，这就是所谓TURS。TURS 的发病率可达2.5%～ 20%，死亡率0.6%～5%。 ⒉引起TURS 的原因有哪些？ 目前认为TURS 是多种因素综合作用的结果，其中包括大量非电解质冲洗液的吸收、 手术打击、高龄体弱及术前合并有心、肺、肾疾病，某些毒性物质的伴随吸收等原因。 产生 TURS 最根本的原因是机体对冲洗液的吸收，现已明确 TURS 临床症状的发生及 程度与冲洗液的吸收量呈正相关关系。冲洗液进入体内的途径有二条：一是经血管内途 径吸收，即直接通过被切开的前列腺静脉而吸收；二是经血管外途径吸收，即在前列腺 包膜穿孔的情况下，冲洗液可聚集于膀胱周围疏松结缔组织而被吸收，或直接进入腹腔 而被吸收，或经已切除前列腺组织的包膜层吸收。 影响冲洗液吸收的因素主要包括冲洗液的灌注压力、手术时间、切除组织的量， 被切开静脉的数量和大小、解剖变异及手术技术等。膀胱内压对冲洗液的吸收影响很大， 决定膀胱内压的主要因素是膀胱内容量而非冲洗液的悬挂高度。冲洗液经血管外吸收的 阈值远远低于其经血管内吸收的阈值，一旦出现前列腺包膜穿孔或膀胱穿孔的情况，即 使压力较低也可能产生冲洗液大量吸收。而创面开放静脉的数量与冲洗液吸收直接相 关，因此，术中应观察患者出血情况，术者应尽量减少创面出血而防止冲洗液吸收。 当冲洗液的吸收量较大时，细胞外液的急剧增加可产生水中毒和电解质紊乱，特别 1 / 5 是低钠血症。严重的低钠血症不仅可引起水电解质及酸碱平衡紊乱,而且还影响神经冲 动的传导、心肌收缩力和脑及全身重要腺体的分泌功能。水中