医保定点医疗机构的申请书.docxVIP

医保定点医疗机构的申请书 医保定点医疗机构的申请书 PAGE / NUMPAGES 医保定点医疗机构的申请书 西安市城镇员工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 西安市人力资源和社会保障局印制 单位名称 机构代码 法人代表 全部制形式 机构类型 医院等级 邮政编码 单位地点 员工医保存理部门 联系人 联系电话 执业允许证号 单位开户银行及账号 卫 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 生 生 医 技 护 士 术 人 医技人员 员 其余人员 构 合 计 成 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 设 置 及 病 床 数 申 请 内 容 （申请单位印章） 法人代表署名 年 月 日 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 审 查 （印 章） 意 见 年 月 日 示范文本： 惠州市城镇员工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位：惠州市第九人民医院 申请时间 2004年5月21日 惠州市劳动和社会保障局印制 单位名称 惠州市第九人民医院 机构代码 GB432 法人代表 林国维 全部制形式 集体 机构类型 医疗 医院等级 二级 邮政编码 516001 单位地点 惠州市江北云山东路19号 基本医疗保险管理部门 惠州市劳动和社会保障局 执业允许证号 6887246 联 系 人 李少华 联系电话 2813458 单位开户银行 中国银行惠州分行 银行帐号 235648 卫 小 计 高级职称 中级职称 初级职称 生 医 生 106 39 20 63 技 护 士 130 26 35 52 术 人 医技人员 69 12 21 30 员 其余人员 46 10 10 10 构 351 87 86 155 合 计 成 科 科 室 床位数 科 室 床位数 室 急诊科 10 脑内科 15 设 内科 10 放射科 10 置 12 13 及 外科 妇产科 病 儿科 21 皮肤科 14 床 五官科 10 理疗科 9 数 妇科 15 查验科 申 请 内 惠州市医疗保险医疗机构 容 法人代表署名： 社部 会门 保审 险查 行意 政见 受理  科 室 床位数 （申请单位印章） 2004年5月21日 2004年5月21日