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医保定点医疗机构管理存在的问题及对策 医保定点医疗机构管理存在的问题及对策 PAGE / NUMPAGES 医保定点医疗机构管理存在的问题及对策 医保定点医疗机构管理存在的问题及对策 医保定点医疗机构管理存在的问题及对策 完美医保定点医疗机构管理的思虑 县自成立基本医疗保险制度以来 ,初步成立了以基本医疗保险为主体 ,重病医疗保险、增补医 疗保险等为增补的多层次医疗保险系统。 截止目前 ,城镇员工、 城镇居民医保覆盖率已达 90% 以上 ,遍及城乡 28 家定点医院和 17 家定点药店形成的医疗服务网络为全县 8 万多名参保人 员供给了不一样层次的医疗服务 ,基金运转比较安稳 ,保持了进出均衡、略有节余的优秀势头。 跟着医疗保险制度改革的不停深入 ,医疗保障覆盖面的不停扩大 ,怎样增强定点医疗机构医疗 服务管理 ,保证基金安全运转 ,是摆在医保部门眼前的一道重要课题。 一、目前定点医疗机构管理中存在的主要问题及原由 医疗保险基金的支出是经过定点医疗机构对参保患者的医疗服务来实现的。最近几年来 ,我们发 现少量定点医疗机构在对参保患者的医疗服务中 ,不可以严格依据医保政策。主要表现为分解 住院、放宽住院指征、挂床住院、不合理检查和治疗、滥竽充数、串换药品、转嫁收费等现 象,加重了患者自费负担 ,加大了医保基金支付压力。产生上述问题的主要原由是： 一是受经济利益驱遣。定点医疗机构为了增添本单位的经济收入 ,与医护人员自己的薪资、 奖金直接挂钩 ,而伤害参保人员的合理医疗需求 ,误导花费 ,增添医保人员的经济负担。 二是因为参保人员不完整认识掌握目前的医保政策、用药范围等有关规定 ,很难对医院形成 必定的民众监察体制 ,给上述状况的产生造成可乘之机。 二、提升定点医疗机构看管质量的举措 经过对定点医疗机构管理存在问题及原由的剖析 ,依据医保改革的详细实践 ,在定点医疗机构 的管理上一定采纳以下举措： （一）规范医疗行为 ,严把协议关。医保部门与定点医疗机构签署的医保服务协议是规范定 点医疗机构医保服务行为 ,落实基本医疗保险药品、诊断项目、医疗服务设备标准 3 个目录 , 拥有法律效劳的文本： 一是细化管理项目。明确立点医疗机构对医保患者就医的每一个环节要求 ,从医疗服务项目 设备范围、 诊断项目管理到用药管理 ,服务质量到花费控制 ,花费支付到争议办理等都要细化 , 并明确界定 ,保证协议履行。 二是量化管理指标。对能够量化的管理项目 ,在协议中拟订量化指标 ,如基本医疗保险药品目 录内药品的备药率、用药率、个人自负率、大型检查阳性率、人均住院费、床日费和人均住 院天数、转诊率及花费的详细指标都应列入协议。 （二）健全看管体制 ,严把查核关。对定点医疗机构医疗服务的看管 ,既要靠医疗保险管理部 门和社会的监察管理 ,也要靠定点医疗机构成立自己的拘束体制 ,使之自觉地进行自我管理。 一是医保看管包含平时检查、 特别项目审批、 医疗费审查和就医及时监控。 实行医保看管要 做到制度化、 规范化 ,住院医疗管理应做到 “一追踪、 两查对 ”一,“追踪 ”是指病人治疗过程的跟 踪监察 , “两查对 ”是指病人住院时的证人查对和出院时的花费查对 ,对医生治疗和用药合理性 进行全过程剖析监察。 二是严格监察查核体制。在细化协议的基础上 ,医保存理部门应在平时管理中 ,严格将查核结 果与定点医疗机构准入和退出体制挂钩 ;严格履行定点医疗机构信誉等级制度 ,对查核得分高 的定点医疗机构经过媒体进行宣传 ,指引病人到服务质量好、医疗价钱低的医疗机构就医。 （三）完美结算方法 ,严把花费支出关。医疗费结算方法是医疗保险管理的重要手段之一 ,合 理有效的结算方法能够调换医疗机构的踊跃性 ,使医保基金发挥最大的效益： 一是严格医疗花费的审查报销。医疗保险花费的报销支出管理是个重点环节 ,在花费审查方 面,应严格履行 “三个目录 ”,仔细审查各项花费和收费价钱 ,做到合理检查、合理治疗、合理用 药。 二是严格特别检查、治疗、用药的审批。成立 “三特 ”双审制度。参保患者进行 “三特 ”治疗时 , 除定点医院的医保科审批外 ,还要报医保经办机构存案。 三是严格异地布置人员医疗花费的报销。依据实质状况 ,对常年异地居住的退休人员或驻外 工作半年以上的参保人员 ,可在居住地选择一至三家不一样级其他定点医疗机构 ,依据本县住院 同样待遇规定进行报销。 （四）完美医保监察信息网络 ,推行及时监控。由医疗保险监察机构工作人员 ,利用计算机网 络监控系统 ,实现对医疗花费信息的及时看管： 一是建立医疗机构药品、检查、手术等收费项目库 ,库中的全部项目为医保支付范围 ,高出该 范围的项目由患者自费 ,这样能够防备部分医疗机构将非医保支付