临床路径管理登记本_8023.docxVIP

临床路径管理记录本 科室 : 年份： 医学院附属医院 1/11 临床路径管理小组 组 长： 副组长： 成 员: 职 责： （一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； （二）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等 部门共同制定临床路径的文本； （三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； （四）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际 情况对科室医疗资源进行合理调整。 2/11 医学院附属医院临床科室临床路径实施流程 各科室： 临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图附后） ： 一、患者住院后病房经治医师首先对患者时行检诊。在患者住院后 24 小时内，经治医师会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估， 并将评估结果报告科主任。 二、符合准入标准的，经治医师按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗， 在长期医嘱中下达“进入临床路径”医嘱，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介 绍住院期间为其提供诊疗服务的计划， 并将评估结果和实施方案通知相关护理组。 护士在病房护士工作站录入“进入临床路径”医嘱。 （注：“进入临床路径”该条医嘱不收费） 三、相关护理组对进入临床路径的患者进行评估， 根据医嘱和相应的护理版临床路径为病人实施整体化护理，包括入院宣教（环境、制度等） 、健康教育、正确执行医嘱、病情观察、护理措施的落实等。 四、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化， 对当日的变异情况进行分析、处理，并由经治医师逐项填写医师版临床路径表，不能空项。 医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。 相关护理组完成护士版临床路径表。 如果患者中途退出临床路径， 经治医师和相关护理临床路径的原因。（临床路径表的规范填写纳入医疗护理文书管理） 五、进入临床路径的患者出院时， 经治医师要在《临床路径管理病例个案评价登记本》中逐项登记该患者信息， 有无变异等，中途退出临床路径的患者信息也要登记，并注明退出原因。 3/11 临床路径实施流程图 患者 临床路径 准入标准 进入临床路 径的患者 医疗计划 护理计划 护理人员执行医 疗计划，并协助 做好变异监测 变异分析与记录 部分患者 临床路径 退出临床 退出标准 路径 依据出院标 准及时出院 分析变异原因、 提出改进建议 4/11 医学院附属医院临床路径患者 准入标准、退出标准、变异标准及处理程序实施流程 各科室： 一、进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能 够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 二、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径： （一）在实施临床路径的过程中， 患者出现了严重的并发症， 需要改变原治疗方 案的； （二）在实施临床路径的过程中， 患者要求出院、 转院或改变治疗方式而需退出 临床路径的； （三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的； （四）其他严重影响临床路径实施的情况。 三、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中， 出现偏离临床路径程序 或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。 （一）变异的分类： 1、以变异来源分类：根据变异来源的不同，将其分为 3 类。 ⑴与患者相关的变异：变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状态、病 情的严重程度相关； ⑵与医务人员相关的变异： 是指与医务人员的工作态度、 技术水平、医患沟通技 巧等相关的变异； ⑶与医院系统相关的变异： 变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、 协调障碍， 或者设备不足等问题产生的。 2、以变异性质分类：按照变异发生的性质，分为 2 类。 ⑴正性变异： 是指虽然不符合路径的计划， 但其发生具有一定的合理性， 可以缩 5/11 短住院天数，使病人能够在临床路径规定的时间内提前完成治疗， 或能够减少住院费 用； ⑵负性变异：是指不符合路径的计划，会导致住院天数延长，多不合理，属于某 管理环节的失误，最终导致患者治疗时间延长或费用增加。 3、以变异可控与否分类：按照变异管理的难易程度分为 2 类。 ⑴可控变异： 是指其发生不合理， 但可以采取相应的措施加以制止和杜绝， 属于 应该加强管理的变异； ⑵不可控变异：是指其发生的当时可能具有一定的“合理性” ，但现有制度无法 制止和杜绝的变异，需尽快分析研究。 （二）变异的处理应当遵循以下步骤： 1、记录 医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中， 记录应当真实、准确、 简明。 2、分析 经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。 3、报告 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施， 并与科室相关人员交换 意见，并提出解决或修正变异的方法。 4、讨论 对于较普通的变异，可以