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老年人健康管理随访表 姓名： 编号□□ - □□□□□ 时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 项目 症状 无不适 新出现症状 原症状持续 需转诊 心理状态与指导 好 可疑抑郁 心理指导 需转诊 危险因素与指导 mmHg mmHg mmHg mmHg 生 血压 Kg Kg Kg Kg 体重 活 吸烟 / 支/天 / 支/天 / 支/ 天 / 支/天 戒烟 年 月 年 月 年 月 年 月 方 饮酒 / 两/天 / 两/天 / 两/ 天 / 两/天 戒酒 年 月 年 月 年 月 年 月 式 次/周 分钟 /次 次/周 分钟 / 次 次/周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 运动 次/周 分钟 /次 次/周 分钟 / 次 次/周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 指 1 合理 2 基本合理 1 合理 2 基本合理 1 合理 2 基本合理 1 合理 2 基本合理 饮食 3 不合理 □ 3 不合理 □ 3 不合理 □ 3 不合理 □ 导 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 是否纳入慢性病 疾病预防知识教育 危险因素控制 冠心病预防 骨质疏松预防 下次随访事项 下次随访日期 随访医生签名