胰岛素强化治疗.pptVIP

注意事项 如果口服，胃肠内，胃肠外或含糖液体输注减少或停止须减少或停止胰岛素滴速并通知主管医生; 如果病人对胰岛素没有反应，检查静脉回路确定管道没有渗出; 胰岛素输入最好和其他静脉输注分开; 4. 核对。 第三十一页，共43页。 胰岛素强化治疗 第一页，共43页。 学习重点 高血糖对人体的影响 胰岛素强化治疗的意义 胰岛素强化治疗的方法和注意事项 存在问题 进展和争议 第二页，共43页。 高血糖状态的机体 组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱 组织和细胞脱水，容易造成脑细胞损伤 白细胞趋化和吞噬能力下降，易发生感染 淋巴细胞转化率降低，影响切口愈合 二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全 严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒等 第三页，共43页。 应激性高血糖 应激性因素如手术、麻醉、创伤、低温以及血液稀释等因素对机体造成强烈刺激，导致全身代谢和神经内分泌改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低，产生胰岛素抵抗,使血糖显著增高。 第四页，共43页。 应激性高血糖 依照现代全身炎症反应综合症的概念，大多数学者认为，应激性高血糖是发生在全身炎症反应综合征的危重病人超常应激反应时的糖代谢异常。 第五页，共43页。 应激性高血糖 随着血糖浓度增高，感染、并发症发生和病死率明显增高 血糖浓度与术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并发症和病死率呈现正相关关系 术后应激性高血糖是影响病人预后的独立因素 第六页，共43页。 应激性高血糖 Woo等指出： 糖尿病病人与应激性高血糖尽管有相同的血糖浓度，但应激性高血糖病人病重、预后差，病死率高 第七页，共43页。 严格血糖控制TGC，Tight Glycemic ControlIIT,Intensive insulin therapy 通过把危重病人的血糖控制在一个‘狭窄’的范围内从而： 降低死亡率 降低并发症和感染率 减短病人住院（ICU）时间 降低病人以及医院的费用 第八页，共43页。 什么是严格血糖控制TGC？ TGC利用严格的胰岛素治疗，把病人的血糖控制在一个‘狭窄’的范围内 监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利 TGC步骤简单 找出血糖水平偏高的病人 利用调整胰岛素静脉输注，严格控制这些病人的血糖值在一定范围内 第九页，共43页。 严格血糖控制 TGC Van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367. 并非是“糖尿病”，而是“高血糖”恶化病人预后，所以严格血糖控制适用于有高血糖的手术病人，糖尿病或非糖尿病患者均可获益 因此，无论有否糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天） 一般建议把病人血糖控制在90-130mg/dL之内，根据不同情况调整 ACE（美国内分泌学会）建议上限 ICU：110mg/dL (6.1mmol/l) 外科病房：餐前110mg/dL(6.1mmol/l) 第十页，共43页。 多项研究 通过严格的血糖控制,甚至强化血糖控制可显著降低危重病人的病死率和多种临床并发症严重感染，心肌梗死，多发神经病变和多脏器功能衰竭。 Van den bergh (belgium ;leuven)study (2001,2006) Goldberg (yale)study Krinsley(stamford)study(2003) 第十一页，共43页。 理想的严格血糖控制方案 要达到理想的TGC结果，有效的具体实施方案至关重要，该方案应该： 医嘱部署方便 迅速达到控制目标 避免低血糖发生 实际操作简单 在美国，70%的ICU已实行各种TGC方案，其中优秀的标准有： 波特兰标准（Portland Protocol）- 外科/危重护理环境 耶鲁标准（Yale Protocol）- 内科危重护理环境 Van den Burghe 标准 – 危重护理环境 DIGAMI 标准（急救环境） Markovitz标准（心脏手术后环境） 第十二页，共43页。 波特兰标准（Portland Protocol） 美国波特兰St Vincent 医院Furnary医生在心外科开展20年TGC所总结的经验和标准，行业内的最佳规范之