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药品不良反应报告表填写示例及填写说明 药品不良反响/ 大事报告表首次报告□ 跟踪报告□ 编码：报告类型：新的□ 严峻□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□不良反响大事名称：不良反响大事发生时间：年月日不良反响/ 大事过程描绘〔包括病症、体征、临床检验等〕及处理状况〔可附页〕不良反响/ 大事的结果：痊愈□好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现：死亡□ 挺直死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反响/ 大事是否消逝或减轻？是□ 否□不明□ 未停药或未减量□再次用法可疑药品后是否再次出现同样反响/ 大事？是□ 否□ 不明□ 未再用法□电子邮箱： 签名：×××药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表示例 不良反响 / 大事过程描绘〔包括病症、体征、临床检验等〕及处理状况〔可附页〕 一般格式为：患者因×××疾病于×××月×××日〔必要时应具体到×××时分〕以×××途径赐予×××药品，×××剂量，用药×× ×时间出现×××反响〔反响描绘须明确、详细〕 ，×××时间后赐予是否停药及×××处理〔包括以×××途径赐予×××药品及×××剂 和其他处理措施〕 ，处理后×××时间患者转归状况。对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□报告人评价： 确定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：××× 报告单位评价：确定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：××× 报告人信息患者姓名：×××性别：男□女□出生日期： 年 月 日 或年龄： ××民族：××体重〔 kg 〕：××联络方式：××××××原患疾病：指患者此次入 诊的主要疾病〔假如有多 疾病可以补充在相关重要 是备注里面〕，不能写字院或就 种慢性信息或 母缩写。医院名称：三亚市中医院病历号 / 门诊号：××××〔务必 填写〕 既往药品不良反响 / 大事：有□需供应药品通用名称及详细反响 无□ 不详□ 家族药品不良反响 / 大事：有□需供应药品通用名称及详细反响 无□ 不详□报告单位类别：医疗机构□ 其他□相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□此处是供应有否食物等过敏史首次报告□ 跟踪报告□ 报告类型：新的□ 严峻□ 一般□ 编码：经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 药 品批准文号 商品 名称通用名称 〔含剂型〕生产厂 家生产批号用法用量 〔次剂量、途径、日次数〕用药起止时 间用药缘由怀 疑 药 品国药准字此处填写药品的 通用名称。注射剂 包含注射液和粉 针剂，请仔细选择 正确剂型 本次用法药 物的生产批 号包括每次用药剂 量、给药途径、 每日给药次数， 例如，5mg ，口服， 每日 2 次。指用法药品 的同一剂量 的开头时间 和停顿时间填写用法该药品的缘由，应详 细填写。例如：患者高血压病 史，此次因肺部感染而注射氨 苄青霉素引起不良反响，用药 缘由栏应填写肺部感染 并 用药 品同上 量，不良反响 / 大事的结果：痊愈□死亡□好转□ 挺直死因：未好转□不详□有后遗症□ 表现： 死亡时间：× 年 × 月 × 日 停药或减量后，反响 / 大事是否消逝或减轻？ 再次用法可疑药品后是否再次出现同样反响 / 大事？是□ 否□ 是□ 否□不明□ 不明□未停药或未减量□ 未再用法□关联性评价联络电话：务必正确填写职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他□不良反响 / 大事名称：应填写不良反响中最主要、最明显的病症。 不良反响 / 大事发生时间：× 年 × 月× 日〔应填写发生不良反响 / 大事 确实切时间〕药品不良反响/ 大事报告表》填写说明1. 《药品不良反响/ 大事报告表》应填写真实大事，报表所列患者信息及疑心药品信息工程必需真实、完好、精确。2. 《药品不良反响/ 大事报告表》填写字迹要清楚，其中选择项画“√〞 ，表达项应精确、简明，不得有缺漏项。3. 新的□ 严峻□ 一般□〔1〕新的药品不良反响：是指药品说明书中未载明的不良反响。说明书中已有描绘，但不良反响发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描绘不全都或者更严峻的，根据新的药品不良反响处理。依据不良反响/ 大事损害的严峻程度，不良反响/ 大事可能是新的严峻的，也可能是新的一般的。〔2〕严峻药品不良反响，是指因用法药品引起以下损害情形之一的反响：1〕导致死亡；2〕危及生命；3〕致癌、致畸、致出生缺陷；4〕导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5〕导致住院或者住院时间延长；6〕导致其他重要医学大事，如不进展治疗