脓毒症的监护与治疗原则.pptVIP

Philips Forum * 脓毒症的监护与治疗原则 脓毒症的监护与治疗原则脓毒症的监护与治疗原则 第一页，编辑于星期四：一点 二十七分。 概 述 严重创伤、休克、感染、缺血、大手术 感 染 SIRS 脓毒症 MODS SEVERE SEPSIS 低血压 SEPTIC SHOCK 第二页，编辑于星期四：一点 二十七分。 概 述 危重病患者病情危重、复杂，有更强救治时间性和不确定性。 监护概念应更强调和具备综合性。 第三页，编辑于星期四：一点 二十七分。 概 述 器官功能 组织代谢 病原微生物 营养状态 综合监护——成为临床医生新的应用理念。 第四页，编辑于星期四：一点 二十七分。 （二）内脏血液循环监测 1. 尿 量 间接估价内脏血流灌注水平， 30ml/hr，认为血容量不足。 2. 胃、肠粘膜内pH pHi可反映内脏灌流情况，pHi 可作为全身低灌流的早期和灵敏的标志。 第五页，编辑于星期四：一点 二十七分。 （三）无创性心功能监测 1．超声心动图检测 测定心脏收、舒末容积计算心脏射血分数，判断心功能不全的预后。Doppler血流探测可监测血流变化及血管内压力。 2. 胸腔阻抗法心功能检测 电阻抗方法对主动脉血流容积变化监测以了解相关的血流动力学变化指标，判断心功能变化。 第六页，编辑于星期四：一点 二十七分。 （2）心动周期中的胸腔阻抗微分图 　　 dz/dt ECG O X C B A R Q 第七页，编辑于星期四：一点 二十七分。 1994年， Shoemaker对68例危重患者采用“胸腔阻抗法” 检测心输出量与“热稀释法”同步监测，所获得的842对数据统计结果为：二者相关系数r =0.86，（p0.001）。 2000年Shoemaker等应用“胸腔阻抗法”和“热稀释法”监测214例患者的“心输出量”，并以Z015Ω和dZ/dt0.3Ω/s为标准，发现两者的相关系数为：r =0.95。 第八页，编辑于星期四：一点 二十七分。 × × × 液体复苏 低灌注 低氧血症 炎症因子 激活释放 低血容量/休克 脓毒症, MODS 液体复苏 第九页，编辑于星期四：一点 二十七分。 早期液体复苏的目的是迅速恢复有效血容量和维持血压正常水平，保证器官司和组织的灌注。 各器官的不同复苏需要，如脑、内脏器官的临界血压各不相同，血压过低或持续的时间过长，虽有可能“成功地”复苏，但可能导致延迟的多器官功能障碍和肠坏死继发性脓毒症。 第十页，编辑于星期四：一点 二十七分。 一、初始复苏 对严重脓毒症或引起组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏。 血乳酸升高可识别出一个高危、尚无低血压，但已有低灌注的患者。 第十一页，编辑于星期四：一点 二十七分。 最初6h，复苏指标： （1） 中心静脉压8—12mmHg （2） 平均动脉压≥65mmHg，尿量 ≥0.5ml/kg/hr （3） 中心静脉或混合静脉血氧饱和度 ≥70%。 （4） 红细胞压积达30%以上 第十二页，编辑于星期四：一点 二十七分。 晶体液与胶体液复苏 危重病患者液体复苏中使用晶体液与胶体液的利弊之争已持续数十年，因缺乏有力的随机对照的试验研究结果，最为理想的复苏液尚无定论。 第十三页，编辑于星期四：一点 二十七分。 SAFE研究入选7000例危重患者，随机分为白蛋白组3499例，生理盐水组3501例。 研究结果表明，ICU危重患者使用4%白蛋白或生理盐水进行液体复苏其死亡率、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、ICU留置和住院时间及生存时间均无显著差异。两组出现器官衰竭比例也相似。 第十四页，编辑于星期四：一点 二十七分。 白蛋白和生理盐水扩容效果不相等，白蛋白组较生理盐水组输液量少，比例为1：1.4，两组平均动脉压、中心静脉压和心率均无显著差异。 也有异议，SAFE的结论并未能含盖创伤和颅脑损伤的液体复苏内容，对创伤的救治标准仍应是补晶体液。 第十五页，编辑于星期四：一点 二十七分。 高渗液体复苏 7.5%高渗氯化钠是晶体液用于复苏最有效的选择，即能提高血清渗透压，也能使组织间液吸收入血管内，故高渗液较等渗液能更好地储存血管内容量。 高渗氯化钠液体复苏可降低颅脑损伤患者的颅内压，减少器官功能障碍和提高存活率。 第十六页，编辑于星期四：一点 二十七分。 “组液复苏”的观点 在充分液体复苏的基础上，采取一些综合疗法。在早期液体复苏同时，针对休克循环障碍同性问题，适时使用正性心肌力药和利尿剂以加强心肾