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职工健康调查问卷 调查日期： 20_____ 年_______ 月 _______ 日 编号： 您好： 我是中山大学公共卫生学院的调查员， 我们拟开展职业人群健康状况的调查， 内容包括您过去 的健康状况、 职业史、饮食和其他生活习惯等。 全部调查资料是保密的， 您的姓名和其它可以识别 您的资料不会出现在任何调查报告上。 知情同意书 本人已了解这次健康调查的描述， 并对调查员的介绍感到满意， 我自愿参加这项询问调查， 并 同意提供我的血尿样本。 调查对象签名： __________ 签名日期： _______ 年____月___ 日 调查员陈述 我已向调查对象充分解释了有关事项，调查对象对本调查已有足够的了解。 调查员签名： __________ 签名日期： _______ 年____月___ 日 姓名： ____________ 出生日期： ______ _ 所在车间： __________ 工种： 民族： _____；身高： _____cm ；体重： _____kg ； 腰围： ______cm ；臀围： ______cm ；胸围： ______cm 1. 性别 _____ ：1=男； 2= 女 □ 2. 您生长地是 ______ ：1=城市 2=县城 3=乡镇 4=农村 □ 3. 您的教育程度是 ______ ： □ 0=无正式教育； 1=小学 1-3 年级； 2=小学 5-6 年级； 3=初中； 4= 高中 / 中专； 5= 大专或大学； 6= 硕士或以上； 4. 您目前的婚姻状况是： _____ □ 1=已婚； 2= 离婚； 3= 丧偶； 4= 分居； 5= 未婚； 6= 其他 5. 您家每月人均收入为（包含实物收入，如农产品） ：____________ □ 1=500 元以下 2=501~1000 元 3=1001~1500 元 4=1501~2000 元 1 5=2001~3000 元 6=3001~4000 元 7=4001~6000 元 8=6000 元以上 6. 您是否有过规律性吸烟（如连续吸烟 6 个月，每天至少吸 1 支烟）？： □ 1=是； 2= 否 （选择“否”者直接跳到 11 题） 7. 您大约是多大年龄开始规律性吸烟（连续 6 个月， 1 支/ 天）：_______ 岁 □ 8. 在吸烟期间，您平均每天吸 ____ 支烟；累计吸烟有多久了： _____年____ 月 □□ 9. 您现在是否已经戒烟： 1=否； 2=是，那么您戒了多久： _____年____ 月 □□ 10. 在您过去的一年中，是否