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案例分析培训实践 陈刚 学习文档 案例1 患者，男，21岁，患者于1个月前无明显诱因出现左侧胸痛，呼吸时疼痛加重，无呼吸困难、咳嗽，休息半天后疼痛缓解。3天前无诱因再次出现左侧胸痛不适，疼痛随呼吸运动加重，患侧卧位时减轻，伴明显胸闷、呼吸困难、咳嗽。查体：左侧胸部隆起，语颤减弱，气管向右侧移位，叩诊鼓音，心肝浊音区消失，左肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。胸部X线检查示：左侧透亮度增强，肺纹理消失，肺压缩70%。入院后给予吸氧、止痛、胸腔闭式引流术等治疗。患者情绪不稳，焦虑，夜间失眠，疼痛反复发作。 学习文档 分析 首优护理诊断：疼痛：胸痛 针对首优的主要护理措施 ①一般护理：给予舒适的体位，如端坐位、半卧位或健侧卧位，减少因呼吸引起的胸膜受牵拉而导致的疼痛。 ②对症护理：遵医嘱给予镇痛药物，注意观察药物疗效及有无不良反应。 ③病情观察：评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间。 ④治疗配合： ⑤心理护理：与患者多沟通交流，转移其注意力，减轻疼痛。 ⑥健康指导： 学习文档 案例2 王先生，50岁，某企业经理。因头痛、头晕5年加重2天入院。5年前因“头痛、头晕及耳鸣”就医，发现“高血压”后一直服用“硝苯地平、卡托普利”治疗，但经常忘记服药，疲劳时常头痛、耳鸣和胸闷等不适。近日因工作繁忙，经常陪客户吃饭，烟酒过量，每天吸烟20余支，饮酒300～500ml，睡眠不足。昨日晚与客户谈判过程中，因情绪激动突感剧烈头痛，烦躁、眩晕、恶心、呕吐、胸闷、气急及视力模糊，于今日入院。临床初步诊断为原发性高血压、高血压危象。 学习文档 分析 首优护理诊断：疼痛：头痛 针对首优的主要护理措施 ①一般护理：绝对卧床休息，半卧位，少搬动、保证充足的睡眠，避免不良的刺激和不必要的活动，安定病人情绪。限制钠盐的摄入，每日食盐量不超过6g；戒烟限制饮酒，减少脂肪的摄入。 ②对症护理：保持呼吸道通畅，吸氧每分钟4～5L。 ③病情观察：连接好心电、血压和呼吸监护仪，密切观察病情变化。 ④治疗配合：建立静脉通道，遵医嘱给予降压药，首选硝普钠，每5~10分钟测血压1次，使血压缓慢下降并保持在安全范围。 ⑤心理护理：避免屏气、用力呼气或用力排便。 ⑥健康指导： 学习文档 案例3 患者，男性，60岁，高血压病史15年，既往血压控制不稳，近期因工作劳累感头晕、头痛、恶心，今凌晨起突然胸闷、心悸、多汗、呼吸困难，被迫坐起，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，急诊入院。查体：心率120次/分，律齐，心尖区舒张期奔马律，双肺满布湿啰音和哮鸣音。 学习文档 分析 首优护理诊断：气体交换受损 针对首优的主要护理措施 ①一般护理：立即取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。预防呼吸道感染。协助病人在床上活动上下肢，预防血栓形成。 ②对症护理：保持呼吸道通畅，吸氧：立即给予6～8L/min的高流量鼻管吸氧，在氧气湿化瓶加入20-30%的酒精，有利于消除肺泡内的泡沫。 ③病情观察：密切观察病情变化。注意心力衰竭的临床表现。定期监测水电解质变化及酸碱平衡情况。 ④治疗配合：迅速建立2条静脉通路。遵医嘱正确使用吗啡、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄制剂等药物，首选硝普钠、速尿、西地兰等。观察疗效与不良反应。控制输液速度，20~30滴/分。 ⑤心理护理： ⑥健康指导： 学习文档 案例4 男性、47岁，患冠心病4年。近1周来常感觉乏力、心前区闷痛。每次发作10余分钟，含服硝酸甘油能缓解。为进一步确诊检查心电图：ST段下移，诊断心绞痛。 学习文档 分析 首优护理诊断：急性疼痛：胸痛 针对首优的主要护理措施 ①一般护理：给予低热量、低脂肪、低胆固醇、高维生素、适量蛋白质、易消化的清淡饮食，少量多餐，避免刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，戒烟，减轻心脏负担。 ②对症护理：让病人立即停止活动就地休息，并安慰病人，减轻焦虑和恐惧，必要时吸氧。指导病人采用深呼吸等放松技术。 ③病情观察：观察疼痛的持续时间长、发作的频率，诱因和缓解的因素，有无心梗的表现，监测心电图。 ④治疗配合：心绞痛发作时的硝酸甘油应舌下含服，含药时宜平卧，观察有无头昏、头痛、面红、心悸等副作用。 ⑤心理护理： ⑥健康指导： 学习文档 案例5 病人，女，42岁。以“上腹部疼痛2年，加重10日”为主诉收入院，该患2年来反复发生上腹部疼痛，多在春、秋易变季节，疼痛多发生在进食后半小时，直至下次进餐前缓解，10天前因吃硬米饭后，开始疼痛并反酸。查体：慢性病容，营养差，剑突下明显压痛。 学习文档 分析 首优护理诊断：急性疼痛：腹痛 针对首优的主要护理措施 ①一般护理：卧床休息1周。少食多餐，细嚼慢咽，定时进餐，不宜过饥过饱。食物以清淡、富营养的饮食为主，避免进食粗糙、冷、热、酸、刺激性食物或饮料。 ②对症护理： ③病情观察：观