中医病历书写规范与评价标准.pptVIP

　第四： 　　　新版“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”。旧版“为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”。 湖南省中医药管理局 * 学习文档 第五：　　对急诊病历书写提出了具体要求。 　　　新版第十六条规定急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。） 湖南省中医药管理局 * 学习文档 　第六：　　　对病情记录作出了具体要求。 　　　这是病历书写的核心部分。新版第二十三条从23个方面用大篇幅做了详细规定。和旧版相比在15个方面有修改。 湖南省中医药管理局 * 学习文档 　一是明确规定中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。 湖南省中医药管理局 * 学习文档 二是首次病情记录的三个内容具体化： ①　病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 ②　拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 ③　诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 湖南省中医药管理局 * 学习文档 　三是日常病程记录时间段缩至3个，取消了病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录的规定。 实习医务人员或试用期医务人员书写的记录，应有经治医师签名。 　要求日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 湖南省中医药管理局 * 学习文档 　四是疑难病例讨论记录要有主持人小结意见。 　五是对抢救记录时间作出明确规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 湖南省中医药管理局 * 学习文档 　六是新增创诊疗操作记录明确规定。在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)，应当在操作完成后即刻书写记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 湖南省中医药管理局 * 学习文档 　七是规定会诊记录应另页书写，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 　八是术前小结要记录手术者术前查看患者相关情况、术前讨论要有具体讨论意见及主持人小结意见。 湖南省中医药管理局 * 学习文档 　九是新增麻醉术前访视，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估，并予以记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 湖南省中医药管理局 * 学习文档 　十是新增了手术安全核查记录。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 湖南省中医药管理局 * 学习文档 　十一是规定要书写麻醉术后访视记录。麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视、记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 湖南省中医药管理局 * 学习文档 　十二是手术同意书需患者签署意见并签名、经治医师和术者签名。 　十三是新增麻醉同意书。麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生