质量控制讨论本.docx

精心打造 质量控制登记本 黄骅开发区博爱医院 儿科 未来 1 精心打造 黄骅开发区博爱医院 医疗质量管理制度 1. 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医 院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改 进的过程，要纳入医院的各项工作。 2. 医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科 两级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责 质量管理工作。 2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管 理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管 理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人 员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议， 为医院质量管理提供决策依据。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应当认真 履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部 应当切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、 考核、评价和监督职能。 2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质 量管理工作。 未来 2 精心打造 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具 备相应的质量管理与分析技能。 3. 院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自 身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面 计划，职能监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日 常质量管理与质量的危机管理。 3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目 标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗 质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4. 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实 医疗质量和医疗安全的核心制度： 4. 1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、 分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢 救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病 历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、 患者知情同意告知制度等。 4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控 与管理。 5. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意 识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行 医疗技术操作规范和常规； 医务人员 “基础理论、 基本知识、 未来 3 精心打造 基本技能”必须人人达标。 6. 质量管理工作应当有文字记录，并由质量管理组织 形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈 等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入 对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7. 建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形 成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 8. 加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊 疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路 径规范对患者诊疗行为。 9. 逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理 系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺 陷， 用于对医疗质量管理制度、 运行机制与程序的改进工作。 10. 建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系， 逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评 价体系。 未来 4 精心打造 2011 年儿科医疗质量管理与持续改进方案 按照河北省“以持续改进质量，保障医疗安全为主题” 的“医疗质量万里行”活动以及二级综合医院评审要求，为 不断加强我科医疗质量管理， 提高医疗质量， 保证医疗安全， 促进医疗质量规范化、标准化管理，特制订本方案。 一、组织机构及职责 1、院、科质量控制管理小组 组 长： 副组长： 成 员： 高振荣 辛兴利 闫 亮 王华新 王丽华 左志昌 许明义 石金玲 李校坤 王东升 2、科室医疗质控小组成员 组 长：左志昌 成 员：张建设 徐秀 吕秀杰 孙建民 张岚俊 杨敏 3、科室医疗质控小组职责：负责制订科室医疗质量管 理与持续改进方案，负责规范科室医务人员的医疗行为，对 本科室的医疗质量进行检查，每月活动 2 次，组织召开科主 未来 5 精心打造 任质控分析会，每月 1 次。对检查结果作好记录，存在问题 进行分析，提出改进意见，并督导各级医师执行，对改进效 果及时评价。 二、本科室医疗质量、医疗安全管理评价指标 入出院诊断符合率≥ 95% 甲级病历率≥ 90% 完成政府指令性任务比例 100% 治愈好转率≥ 90％ 平均住