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医疗美容机构评价试点申报书 一、基本情况 机构名称 地 址 邮政编码 联系电话 传真电话 机构实际开放床位数 机构业务用房建筑面积 m2 机构人数（有四险一金人员） 人，其中卫生技术人员数 人，管理人员数 人； 法定代表人 联系电话 （办）： （手机）： 主要负责人 电子邮箱 联系电话 （办）： （手机）： （一）技术队伍情况 1.医师人员一览表 姓 名 性别 出生年月 学历学位 职称 专 业 从事本专业年限 学术团体及杂志担任职务 注：人员较多，可另附页。 2.护理人员一览表 姓 名 性别 出生年月 学历学位 职称 专 业 从事本 专业年限 学术团体及 杂志担任职务 3.职称结构 总 计 人 数 职称分类 正高级 副高级 中 级 初 级 合 计 卫 生 技 术 人 员 小 计 医 师 护 士 技术人员 管理人员 其 他 （二）医疗服务能力和水平 1.常规技术 常规技术名称 近五年开展例数 年 年 年 年 年 注：常规技术较多，可另附页。 2.重点技术 重点技术名称 近五年开展例数 年 年 年 年 年 3.特色技术 特色技术名称 近五年开展例数 年 年 年 年 年 特色技术先进性 □国内最早 □国际最早 □国内领先 □国际领先 特色技术应用情况说明： 特色技术名称 近五年开展例数 年 年 年 年 年 特色技术先进性 □国内最早 □国际最早 □国内领先 □国际领先 特色技术应用情况说明： 注：特色技术项目较多，可另附页。 4.近五年新技术、新业务 新技术新业务名称 开展年度 开展例数 新技术新业务先进性 □国内最早 □国际最早 □国内领先 □国际领先 □国内最早 □国际最早 □国内领先 □国际领先 □国内最早 □国际最早 □国内领先 □国际领先 □国内最早 □国际最早 □国内领先 □国际领先 □国内最早 □国际最早 □国内领先 □国际领先 □国内最早 □国际最早 □国内领先 □国际领先 （三）人才培养 1.近五年派出学历学位教育情况 姓 名 在职深造 学历学位 在读院校（国内、外） 学习年限 毕业年月 2.近五年派出进修培训 姓 名 在何单位进修 进修专业 进修时间 （年月～年月） 3.上年度派出参加国家级或省级继续医学教育项目情况 姓 名 参加继续教育项目名 继续项目类别 学习时间 （年月～年月） （四）设备及配套 1.专用设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买 日期 金额（万元） 运行状况 2.相关科室配套设施 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买 日期 金额（万元） 使用情况 真实性声明： 本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。 医疗机构法定代表人（签字）： 单位公章 年 月 日 单位意见： 负责签字人： （单位公章） 年 月 日 省级医疗美容社会组织（委托的医疗美容评价机构）初评意见： 负责签字人： （单位公章） 年 月 日 专家组评审意见： 负责签字人： 年 月 日