基层医疗卫生机构电子病历系统功能规范.doc

基层医疗卫生机构电子病历系统功能规范 AA市基层医疗卫生机构电子病历系统功能规范（试行） 编号 章节 　 具体内容 级别要求 　 　 　 　 必需 推荐 可选 1 第一章 基础功能 第一部分 　 　 　 2 一 用户授权功能 　 　 　 3 （一） 创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 √ 　 　 4 （二） 为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。 √ 　 　 5 （三） 创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要 √ 　 　 6 （四） 提供记录权限修改操作日志的功能 √ 　 　 7 （五） 对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间不再具有相应的权限。 　 √ 　 8 （六） 提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。 　 √ 　 9 二 用户认证功能 　 　 　 10 （一） 电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。 √ 　 　 11 （二） 系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。 √ 　 　 12 （三） 设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统。 　 √ 　 13 （四） 设置账户锁定阈值时间，用户多次登录错误时，自动锁定该账户，管理员有权限解除账户锁定。 　 √ 　 14 （五） 系统采用用户名/密码认证方式时，管理员有权限重置密码。 √ 　 　 15 三 使用审计功能 　 　 　 16 （一） 用户登录电子病历系统、访问患者电子病历时，自动生成、保存使用日志，并提供按用户追踪查看其所有操作的功能 √ 　 　 17 （二） 对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。 √ 　 　 18 （三） 提供对用户登录所用的数字证书进行审计的功能。 　 √ 　 19 四 数据存储与管理功能 　 　 　 20 （一） 支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理，并采用公开的数据存储格式，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。 √ 　 　 21 （二） 提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能；处理暂无标准格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能。 √ 　 　 22 （三） 在存储的电子病历数据项目中保留文本记录。 √ 　 　 23 （四） 提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能。 √ 　 　 24 （五） 具有电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。 √ 　 　 25 （六） 具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制。 √ 　 　 26 （七） 以适当的方式保存完整医疗记录，能够以原有样式再现医疗记录。 　 √ 　 27 （八） 当超出业务规则规定的时限或场景时，禁止再修改医疗记录的功能。 　 √ 　 28 （九） 有安全措施和应急处理预案，有防病毒、防入侵措施，系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统 　 √ 　 29 五 患者隐私保护功能 　 　 　 30 （一） 对电子病历设置保密等级的功能，对操作人员的权限实行分级管理，用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料。授权用户访问电子病历时，自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料。 √ 　 　 31 （二） 当医务人员因工作需要查看非直接相关患者的电子病历资料时，警示使用者要依照规定使用患者电子病历资料。 　 √ 　 32 （三） 提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。 　 √ 　 33 六 字典数据管理功能 　 　 　 34 （一） 提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能。 √ 　 　 35 （二） 提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时，应当确保原有字典数据的继承与使用 √ 　 　 36 第二章 主要功能 第二部分 　 　 　 　 37 一 电子病历主索引创建功能 　 　 　 38 （一） 为患者（含急诊或其他情况下身份不确定的患者）创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能，通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。 √ 　 　 39 （二） 为每位患者电子病历创建唯一的主索引，并记录患者基本信息（应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等），并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善。 √ 　 　 40 （三） 为患者