重症医学之重症病人营养支持.pptVIP

脂肪乳剂 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal 脂肪乳结构 脂肪（化学名：甘油三酸酯） CH2—O—CO—R1 CH —O—CO—R2 CH2—O—CO—R3 R1、R2、R3分别代表不同的脂肪酸烃基 LCT中R1、R2、R3为C14~24脂肪酸烃基 MCT中R1、R2、R3为C8~12脂肪酸烃基 肠内营养应用指征 胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养 推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：死亡风险 Carr 延迟肠内营养 风险基线=1 早期肠内营养比延迟 肠内营养风险降低幅度 N=28 (0.01-7.54) 早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低 Beier Heslin Hartsell Stewart 荟萃后 N=60 (0.01-2.53) N=197 ( 0.12-3.94) N=58 ( 0.01-7.86) N=80 ( 0.01-7.95) N=423 ( 0.18-1.29) 早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：任何感染 早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养 任何感染 HR=0.72 95%CI: 0.54-0.98 利于早期肠内营养 利于延迟肠内营养 28% 感染类型 风险改变 95%CI 伤口感染 ?29% 0.44-1.17 肺炎 ?27% 0.33-1.59 腹腔内脓肿 ?13% 0.31-2.42 早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：吻合开裂 作者 风险改变 95%CI Sagar ?67% 0.01-7.58 Reissman ?66% 0.01-8.16 Beier ?50% 0.10-2.53 Ortiz ?50% 0.09-2.67 Heslin ?24% 0.17-3.30 Hartsell ?67% 0.01-7.86 Watters ?73% 0.03-2.12 Combined ?47% 0.26-1.08 早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养 肠内营养的禁忌症 肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔 肠梗阻 肠道缺血 严重腹胀或 腹腔间室综合征 增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化 严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。 肠内营养途径选择与营养管放置 经鼻胃管途径 经鼻空肠置管喂养 经皮内镜下胃造口（PEG） 经皮内镜下空肠造口术（PEJ） 推荐意见：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养（B级） 鼻胃/肠管短期EN的首选 经皮内镜下胃造口术 (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG) 就是这么容易 肠内营养的管饲喂养途径选择 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃(肠)管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间6周? 管饲喂养 肠内营养的并发症 机械性并发症 感染性并发症 胃肠道并发症： 恶心、呕吐、胃潴留 胃食管反流及误吸 腹胀、腹泻、便秘 代谢性并发症 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5% vs 23%，p?0.05） 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。 推荐意见：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度（D级） 推荐意见：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量（E级） 危重患者肠内营养决策流程图 肠内营养 无 肠外营养 经口进食(能摄入80%以上的营养) 是 否 有 胃肠道是否有功能？ 病