重症医学之急性肾损伤.pptVIP

少尿期的治疗 1、严格控制水、钠摄入：量出为入 2、饮食和营养：补充足够的热卡35-40kcal/kg，减少蛋白的分解。摄入动物蛋白，丰富的维生素（水溶性），促进细胞代谢的药物，促进蛋白合成的药物。 3、代谢性酸中毒：补充碳酸氢钠，注意低钙 4、高钾血症 5、肾脏替代治疗（RRT） 多尿期的治疗 1、注意毒素的蓄积，必要时RRT 2、维持水、电解质平衡 3、注意心、肺、消化道并发症 4、营养（肠内为主） 5、控制感染 6、补液需要计算 恢复期治疗 补充营养 避免使用肾毒性药物 第二节 肾移植术后的常见问题与治疗原则 一、处理原则 1、循环稳定 2、观察尿量，根据尿量补液 3、一周后注意急性排异反应：器官功能不全 4、术后6个月，注意感染：病毒感染；减少有创操作；减少导管 5、晚期移植肾功能障碍：原发病复发或慢性排异反应。 二、术后一般处理 1、术后一个月隔离病房，严格消毒隔离 2、早期注意手术并发症，连续观察尿量，每天监测肾功能变化。通常24小时出现多尿，注意水电解质补充；如少尿，需考虑移植肾缺血时间长出现ATN，此时按照AKI处理。 3、抗感染 4、免疫抑制剂，提高移植肾存活率 三、术后常见并发症的诊断和处理 1、尿量减少 （1）急性肾小管坏死：供体肾缺血、供体年龄过大、升压药物应用等；取肾时过度牵拉、热缺血时间长、移植肾灌注不当、冷保持时间长于24小时。穿刺活检明确，一旦明确，RRT治疗。此时抗排异药物仍需使用。 （2）低血容量 2、移植肾的外科并发症 （1）出血：最常见，明显的出血需手术探查。血尿：一般利尿后为淡红色，如出现明显鲜红色考虑输尿管-膀胱吻合口出血、膀胱出血、肾出血或因急性排异反应引起。 （2）伤口感染： （3）淋巴漏及淋巴囊肿：一般术后2个月 （4）尿路并发症 尿瘘：移植术后引流管引流增多，或伤口渗出增多，尿量减少。测定引流液中的肌酐与尿素氮；静脉或者尿道注射亚甲蓝；膀胱尿瘘保持引流通畅；输尿管尿瘘尽早手术。 输尿管膀胱吻合处狭窄或梗阻：手术所致或者血块堵塞或者压迫。影像学检查明确。 肾血管狭窄或栓塞：肾动脉栓塞，以无尿为表现，一旦发现立即手术；移植肾动脉狭窄：吻合口技术所致，临床表现难治性高血压、移植肾区杂音、进行性的AKI，肾动脉造影确诊，可扩张术或者再吻合术。 肾静脉栓塞：供体肾静脉过长致扭曲；或过短张力高；压迫。少尿或无尿、移植肾区疼痛、移植肾肿大。 三、肾移植的内科并发症 1、感染：最常见，导致死亡的主要原因 （1）肺部感染：以细菌为主；其次是真菌和病毒，近年来结核有所上升。 （2）尿路感染：细菌最常见。大肠-铜绿-变形-真菌。 （3）肾移植术后病毒感染：多发生与术后6个月，以巨细胞病毒多见，并易诱导排异反应。 2、骨髓抑制：硫唑嘌呤导致。术前充分透析治疗；根据白细胞调节药物剂量。辅以升白药物，隔离避免感染。 3、肝脏并发症：术后6个月 4、消化道并发症：穿孔出血。术前充分透析；硫糖铝，监测大便隐血，必要时加用PPI;排异反应，避免过多激素冲击。 5、继发性红细胞增多症：常见。主要危害为高血压、心力衰竭、脑血管意外与血栓形成。控制HCT，并进行抗凝。 6、肿瘤并发症 7、心血管并发症：高血压、心力衰竭、冠心病、脑血管意外与血栓形成 8、糖尿病并发症：与类固醇药物有关 第三节 肾脏替代治疗 金宝prismaflex 贝朗Diapact 百特 AquariusAquarius RRT的溶质清除机制 对流(convection) 弥散(diffusion) 吸附(adsorption) * 急性肾损伤 目的要求 一、了解术术后急性肾损伤的高危因素、分类、病因和发病机制。 二、重点掌握术后急性肾损伤的临床表现、并发症、诊断及防治。 三、掌握肾移植术后常见问题及治疗原则。 四、掌握肾脏替代治疗的原理和方法 定义 急性肾损伤AKI(Acute Renal Failure)=ARF 由于肾小球滤过率（GFR）下降，不能清除小分子物质而导致液体、电解质和酸碱平衡紊乱。 ICU发生率36-67%；其中需要肾脏替代治疗（RRT）约5-6%。 Acute kidney injury 命名 Acute renal failure ARF Acute kidney injury AKI Failure injury 发生了急性肾功能异常，但还没有进入ARF阶段 意义: 更贴切的反映疾病的基本性质 对早期的诊断、治疗和降低死亡率更具有积极意义 第一节 术后急性肾损伤 高危因素:主要两大类 血流灌注不