重症医学之围术期水、电解质平衡失常的诊治.pptVIP

* 临床表现(clinical manifestations) 1、脱水(dehydration)及低容量血症：皮肤脱水征，低血压，休克等。 2、神智精神症状：脑细胞脱水、水肿及颅内高压→烦躁、谵妄、昏迷等。 3、水肿及高容量血症(edema, over-hydration)：组织水肿、血压增高、CVP↑等。 * 脱水程度 症状 体征 实验室检查 缺水量 轻度 口渴 眼球稍凹 尿重、少 约2~3% 中度 口渴 乏力 皮肤干燥 眼球凹陷 体位性低血压 尿重、少，血PCV、NPN升高 约4~6% 重度 精神症状：烦躁、嗜睡 明显皮干眼凹，血压下降，甚而休克 尿少或无，血Hct、NPN升高，BE、pH降低 8%以上 脱水程度的评估(Evaluation) * 3、治疗(treatment) （1）低容性低钠血症应予等渗钠液治疗。 补钠量（mmol）=（140-实测值[Na+]） ×体重（Kg）×0.2；（1克NaCl=17mmol Na+）。 （2）正常容量性低钠血症需等渗钠液治 疗。必要时利尿。 （3）高容性低钠血症应予限制水钠， 利尿排水，适当补钾。 * 4、注意事项 （1）恢复和维持细胞外液容量正常是救治的重点。 （2）计算所得补钠量仅作参考，需边补边测，以测定补（个体化）。 （3）严重低钠血症（110?115 mmol/L）或有神经症状者，一律按急症处理、补钠，应将血钠提高到120?125 mmol/L或神经症状改善为止。 （4）注意血液动力学监测，以防肺水肿。 * （二）高钠血症（hypernatremia）：指血清钠浓度＞145mmol/L。 1、病因、病理生理：可分为 （1）细胞外液容量减少的高钠血症：或称低 渗液丢失型高渗性脱水。失水＞失钠； （2）细胞外液容量正常的高钠血症：或称纯 水丢失型高渗性脱水； （3）细胞外液容量增多的高钠血症： 医源性（钠过负荷） 低容量性高钠血症，主要为细胞内缺水 * 2、临床表现 （1）口渴：早期突出症状，细胞内脱水的重要标志。 （2）尿量减少。 （3）恶心、呕吐、体温↑、肌无力、肌电异常。 （4）晚期可出现周围循环衰竭。 （5）神经症状：嗜睡、乏力、烦躁；激动、震颤、 动作协调性↓、腱反射亢进、肌张力↑；抽搐、惊 厥、昏迷及死亡。 * 3、诊断 可根据病史、症状、体征及化验检查等作出 诊断及鉴别诊断。 4、治疗 （1）低容高钠：原则：纠正病因；扩容、补水以纠 正高渗状态。 需水量（L）=0.6(或0.5) ×体重(Kg) ×(1-140mmol /L/实测钠mmol/L)。先补等渗盐液或胶体。纠正低容 可用低渗液。 （2）正常容量高钠：以补充低渗液和水分为主。 （3）高容高钠：以排钠利尿为主，同时补水，但不 宜过快，必要时血液透析治疗。 * （三）低钾血症（hypokalemia）：指血清钾浓度〈3.5mmol/L。轻度3-3.4;中度2.5-2.9；重度2.5。 1、病因： 重新分布所致：(1)碱中毒；(2)低钾性周期 性麻痹；(3)β2受体兴奋；(4)胰岛素的 作用。 缺钾综合征：(1)摄入不足；(2)排出过多； (3)经胃肠道丢失；(4)镁缺乏。 从医学角度讲，人能够活着，最重要的两种物质是什么？ 水——循环 氧气——呼吸 围术期水、电解质平衡失常的诊治 掌握麻醉手术后水、电解质平衡失常的诊治原则。 重点掌握各种常见水、电解质代谢紊乱诊断、监测和治疗。包括各种低钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症及镁代谢紊乱。 Total body water (TBW) 60% 细胞内液 Intracellular fluid (ICF) 40％ 细胞外液 Extracellular fluid (ECF) 组织间隙15％ 组织液 Interstitial fluid(ISF) 血浆 5% Plasma Transcellular fluid(third space) 1％ 细胞内、外液的主要电解质成份 细胞内液 mmol/L 组织间液 mmol/L 血浆 mmol/L Na＋ K＋ Ca2＋ Mg2＋ Cl－ HCO3－ HPO42- SO42－ 有机酸 蛋白质 10 160 微量 17.5 3 8 70 145 4 1.5 1 115 30 1 0.5 1 141 4.1 2.5 1.5 103 27 1