重症医学之出凝血监测.pptVIP

（—）病因 感染 ：细菌感染最常见，以革兰氏阴性居多 病理产科 ：羊水栓塞最常见 外科手术和创伤 恶性肿瘤 ：表现为慢性型居多 其他 ：溶血反应，急性坏死性胰腺炎，急性出血坏死性肠炎等 出凝血监测 第一节 概述 生理情况下，血液在循环系统中流动，一方面必须保持流体状态下不发生凝固；另一方面，一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止血目的。 正常止血机制包括：血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统。 正常情况下，凝血和抗凝系统保持动态平衡，平衡失调即导致异常的出血或血栓形成。 第一节 出凝血监测的分类 出 凝 临床监测 ：为实验室监测提供线索 血 监 实验室监测：为疾病诊断提供依据 测 出血病人的临床监测 项日 具体内容 出血情况 出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿 出血部位 皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关 节 出血状况 出血的时间、频度、严重性，自发或外伤出血，拨牙后或手术后出血 出血诱因 出血与食物、接触物、药物等关系 过敏史 发生紫癜、出血的同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等 职业史 是否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触的职业 用药史 解热镇痛药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药、血浆代用品、止血药 家族史 家族中有无类似出血情况 既往史 尿毒症、肝病、感染、恶性病史 体检 生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑，淋巴结肿大、肝脾肿大，腹部、胸部体征等 （一）出血的原因 主要有两大类： 1、局部原因引起的出血 如术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等。 2、出凝血机制异常引起的出血 A 不能单纯用局部因素来解释的出血；B 自发性出血或轻微创伤引起的出血不止；C 同时有多个部位出血；D 有家族遗传史或常有出血史；E 伴有易引起出血的全身性疾病，如严重肝病、尿毒症。 （二）出凝血机制异常的环节分析 根据不同的临床出血特点，可从以下几个环节进行分析： 1、血管因素 2、血小板计数异常或功能缺陷：A 原发或继发性血小板减少症 B原发性血小板增多症C 血小板功能缺陷 3、凝血因子缺乏 4、纤维蛋白溶解亢进 （三）病情动态监测 病情动态监测包括： ①出血部位的监测：皮肤、粘膜、伤口、消化道、泌尿道、鼻咽部等； ②凝血功能实验指标监测； ③生命体征的监测； ④警惕并发症的发生。 二、实验室监测 由于机体的止血／凝血机制十分复杂，参与止血／凝血反应的因子极多，所以反映止血／凝血功能的监测项目也很多。不同的监测项目从不同的侧面反映止血／凝血功能的变化，但与围手术期关系密切者主要有以下几个方面： （一）检查血管壁和血小板相互作用的实验 1、出血时间（bleeding time，BT） 指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。可粗略估计血管壁和血小板的功能。结果与操作者有关，可重复性差，与临床观察到的围手术期止血情况无相关性，目前已少用。 2、毛细血管脆性试验（capillary fragility，CFT）又称束臂试验，用肢体加压的方法使静脉充血并使毛细血管受到一定的内在压力，根据新出现出血点的数量及其大小来估计毛细血管的脆性。正常值：男性0～5个，女性O～10个。当毛细血管有缺陷时可呈阳性，但它不能鉴别是毛细血管还是血小板功能缺陷。 （二）检查血小板的实验 1、血小板计数（blood platelet count，BPC） 指单位容积的血液中血小板的含量，正常值（100～300)×109／L。若低于正常值表示血小板减少，常见于原发性或继发性血小板减少症。 2、血浆血小板第4因子（platelet factor 4，PF4） PF4为反映血小板激活的指标，正常值：2.89～3.2μg／L。如PF4大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期。 （三）检查血液凝固机制的实验 1、全血凝固时间（clotting time，CT） 又称凝血时间，正常值：5min～10min。主要反映内源性凝血系统的凝血功能。CT延长常见于：凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏症；严重的凝血因子Ⅱ、V、X和纤维蛋白原缺乏；纤溶活动亢进；血液中有抗凝物质等。CT缩短见于高凝状态。 2、激活全血凝固时间（activatedcoagulation time，ACT） 又称硅藻土激活凝血时间（celite activated clotting time），正常值：90～130s。该法常用于体外循环监测肝素抗凝效果，并用以计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。