重症医学之围手术期内分泌系统危象.pptVIP

围手术期内分泌系统危象 目的与要求 一、了解围手术期内分泌危象的基本概念、病因、病理生理和发病机制。 二、重点掌握高渗性非酮症高血糖昏迷的临床表现、诊断及防治。 三、掌握围手术期内分泌危象的临床表现诊断和治疗原则。 第一节 甲状腺功能亢进症危象 甲亢危象是甲亢的一种严重并发症，由于某种诱因造成甲亢病情急剧恶化，出现代谢、体温调节及心血管功能等失代偿而危及生命。 约1/3为不典型甲亢，即老年、以心脏和胃肠道为表现突出者。 诱因 1、甲状腺手术：手术不彻底，或者漏诊的不典型甲亢行手术 2、感染 3、应激：强烈精神刺激，高温，饥饿等。 4、 药物反应：如输液反应，胰岛素引起的低血糖、洋地黄中 毒等。 5、分娩，心绞痛，高钙 6、尚未控制的甲亢患者，突然停用抗甲状腺药物。 7、甲亢未控制患者，反复多次检查或挤压甲状腺． 8、放射性碘治疗后． 发病机理 血甲状腺素明显升高，T3/T4升高的速度快 应激下儿茶酚胺活力增强 机体对甲状腺激素耐受性降低 临床表现 一、典型的甲状腺功能亢进危象 全身性症状 ：高热39℃以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而汗闭，皮肤粘膜干燥，苍白，脱水 神经系统：极度烦躁不安，精神变态，以至麻痹、谵妄、昏迷。 心血管系统：心动过速，心率在160次／分以上，可出现心律失常，如过早搏动、心房颤动心房扑动、室上性心动过速、房室传导阻滞等。原有甲亢性心脏病者易发生心力衰竭。 消化系统 ：厌食、恶心、呕吐、腹泻，有时每日可达数十次 肝脏：肝脏肿大，肝功能异常，黄疸，终致肝衰竭 电解质紊乱：低钾血症，低钠血症 临床表现 二、 不典型的甲状腺功能亢进症危象 精神神经症状：淡漠、嗜睡、低热、反应迟钝、恶病质、心率慢、脉压小，昏迷 诊断 危象前期（3个表现即可诊断） 体温在39℃ 心率在120~159次/min，也可有心律不齐。 食欲不振、恶心、大便次数多、多汗。 焦虑、烦躁不安、危急预感 诊断 危象期： 体温在39℃ 心率160次/min， 大汗 呕吐、腹泻 谵妄、昏睡、昏迷 治 疗 一、降低TH水平 抑制甲状腺激素的合成 立即给予大剂量抗甲状腺药物，以丙基硫氧嘧啶为首选 。 抑制甲状腺中甲状腺激素向血中的释放 复方碘溶液每次10~20滴鼻饲，每6小时一次，也可静脉滴注碘化钠1.0g溶于500ml液体中，24小时1~3g。 如药物无效，可以考虑血浆置换、活性炭灌流等 治 疗 二、降低周围组织对TH的反应 降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应性 用肾上腺素能受体阻滞剂 ：普萊洛尔；如有哮喘，可选用美托洛尔。 治 疗 全身支持治疗 降温 对高热或超高热患者，首先物理降温，同时要用药物降温，用氯丙嗪25~50mg肌注或静滴， 全身支持治疗 纠正水和电解质紊乱，补充维生素 糖皮质激素：抑制T4转为T3，改善机体反应性 控制并治疗诱因 第二节 急性肾上腺皮质功能减退危象 是在各种应激情况下引起肾上腺皮质发生急性功能衰竭，多表现为高热、胃肠紊乱、休克、神志淡漠，谵妄，甚至昏迷等症状 。 病因与诱因 慢性肾上腺皮质功能或垂体机能减退的患者处于应激状态下如感染、创伤、手术，胃肠紊乱、精神刺激，停用激素等情况，使功能已经减退的肾上腺皮质因负荷突然增重而衰竭 长期应用大剂量肾上腺皮质激素治疗，引起继发性肾上腺皮质萎缩，对应激的反应性差，如骤然停药或迅速减量，可诱发危象。 病因与诱因 三、急性肾上腺出血 (一)见于全身出血的急性传染病或血液病 如脑膜炎双球菌败血症，流血性出血热，急性白血病和各种原因引起的弥漫性血管内凝血等引起双侧肾上腺皮质出血。 (二)新生儿由于难产，窒息，复苏手术过程中，有时可引起创伤性出血。 (三)双侧肾上腺静脉栓塞或血栓形成。 (四)应用肝素等抗凝药物治疗。 四、肾上腺手术后，两侧肾上腺切除过多或一侧肾上腺切除时另一侧肾上腺萎缩。 五、肾上腺皮质激素合成严重障碍 如先天性肾上腺羟化酶缺陷病遇各种应激时。 临床表现 全身症状 脱水，少尿，皮肤紫癜，原有皮肤色素沉着的更为增深，大多有高热，有时体温可低于正常。 循环系统 由于水、钠大量丢失，血容量减少，表现为脉搏细弱、皮肤湿冷，出现花纹，四肢末梢冷而发绀，心率增快、心律不齐、血压下降，重症者血压测不出，呈现明显的休克及周围循环衰竭，心律失常，休克等。 临床表现 消化系统 糖皮质激素缺乏致胃液分泌减少，胃酸和胃蛋白酶含量降低，肠吸收不良以及水、电介质失衡而表现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀，剧烈腹痛而酷似急腹症，但无腹膜炎及肌紧张体征。 神经系统 精神萎靡、烦躁不安或嗜睡，谵