重症医学血流动力学监测之容量负荷与容量反应性.pptVIP

休克的诊断 一个经常面对的问题 临床面对休克的患者时， 我们会选择扩容治疗吗？ A.会 B.不会 HR BP 心脏前负荷压力指标 CVP PAOP 心脏前负荷容量指标 GEDI（全心舒张末容积） 动态前负荷的指标 心脏后负荷指标 外周循环阻力SVRI 临床观察指标 神志、皮温、尿量 乳酸 扩容的目的是： 血压升高？心率降低？肢端回暖？小便增多？神志恢复？ 还是扩容后心输出量（CO或SV）增加？ 还是扩容后乳酸的下降？ 盲目扩容！ 心功能衰竭 肺水肿 急性肾损伤 组织水肿与缺氧 需要灵敏、可靠地评估血流动力学 压力指标 脉压变异（PPV） 容量指标 动态试验：被动腿抬高试验（PLRT） 动态前负荷指标 中心静脉压（CVP) 肺动脉嵌压（PAOP） 全心舒张末容积指数（GEDI） 胸腔内血容量指数（ITBVI） 每搏量变异（SVV） 右心室舒张末容积指数（RVEDVI） 收缩压变异（SPV） CVP≈RAP 容易测量，ICU常规 中心静脉压（CVP) 测量原因： 了解心脏功能 了解容量状态 MCFP(循环平均充盈压）— CVP(中心静脉压） Rvr CO VR = Guyton‘s体循环模型 CO=VR(静脉回流）= MCFP CVP CO或VR CVP 12mmhg 12mmhg 因为每个人的心脏功能不一样，因此不能得CVP可能存在不同的心脏容量，因此CVP不能准确反映心脏的前负荷。 但是我们依然会监测CVP，因为它是一个安全阀门，而且会动态的监测。 +3mmhg 肺动脉嵌压（PAOP） PAOP = LAP = LVEDP = LVEDV 肺动脉导管测量，曾经的金标准 压力负荷受到测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性等多因素影响，在反应心脏前负荷方面具有局限性。 CVP 8-12mmhg、PAOP12-15mmhg做为感染性休克复苏目标仅为专家级别推荐的意见，缺乏大规模临床实验研究证实。但CVP、PAOP可以作为扩容治疗的“安全阀门”。 压力指标小结 容量指标 右心室舒张末容积指数（RVEDVI） 全心舒张末容积指数（GEDI） 胸腔内血容量指数（ITBVI） 中心静脉导管 测温三向管 PV4046 PiCCO动脉导管 注射液温度传输电线 PC80109 压力传感器 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 有创压电缆 PMK-206 温度电缆 PC80150 连接床旁监护仪的电缆 PMK - XXX AUX 接头电缆 PC81200 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（8oC）或室温（24oC）生理盐水 中心静脉注射 右心 左心 肺 PiCCO导管 如插在股动脉内 中心静脉内注射指示剂后，动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线 通过分析热稀释曲线，使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO） ： Tb 注射 t PCCO动脉热稀释测量位置 静脉注射 RAEDV PBV EVLW LAEDV LVEDV EVLW RVEDV 常规热稀释测量位置 [s] 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 0 , 0 0 , 2 0 , 4 0 , 6 [ ° C ] - D T 注射 热稀释测量曲线 Tb = 血流温度 Ti = 注射指示剂温度 Vi = 注射指示剂容积 ∫ ? Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数 全心舒张末期容积（GEDV）是心脏4个腔室内的血容量 胸腔内血容积（ITBV）是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量。 血管外肺水（EVLW）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。 ln c (I) 注射 At 再循环的影响 MTt t e -1 DSt c (I) MTt: Mean transit time平均传输时间 ≈ half of the indicator passed the point of detection DSt: Downslope time下降时间 ≈ exponential downslope time of TD curve Vall = V1 + V2 + V3 + V4 = MTt x F