重症医学之危重患者的镇静与镇痛.pptVIP

危重患者的镇静与镇痛 在ICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生活质量，甚至引起不良反应和并发症，影响病人的整体预后。 恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度，减少病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。 一、危重患者的镇静 （一）危重患者镇静的目的与指征 目的： 增加患者舒适感、消除焦虑和不良记忆、促进睡眠、减少机械呼吸时的人机对抗、治疗急性精神障碍、便于床边诊断操作和治疗、减轻或抑制生理应激反应以及防止或减少患者日后出现精神障碍。 指征： 1、精神障碍治疗 2、辅助床边诊断性操作或治疗 3、诱导患者睡眠 4、减轻患者因焦虑不安引起的应激反应 1.精神障碍的治疗 A：脑部器质性疾病：脑外伤、癫痫 B：并存其他疾病：机体营养情况极差、感染、电解质及酸碱紊乱 C：原本存在的疾病：抑郁症、精神分裂 D：无明确原因，术后或伤后数天出现可逆性波动性的急性精神紊乱综合征：意识、认知、记忆定向、精神运动行为以及睡眠方面的紊乱 （一）危重患者镇静的目的与指征 创伤后应激紊乱（PTSD） 术后精神障碍综合征（PMDS） 术后急性精神混乱状态 术后谵妄 术后认知障碍 （一）危重患者镇静的目的与指征 2.辅助床边诊断性操作或治疗 无机械通气患者的镇静：目的是缓解患者紧张、焦虑状态，防止躁动及意外事件。 机械通气患者的镇静：目的是减轻气管插管对口咽及气管的强烈刺激、保持机械通气的有效性，避免过度镇静。 不镇静的后果 小孩4－5个人按不住 老人、高血压患者、脑出血 （一）危重患者镇静的目的与指征 3.诱导患者睡眠 睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。 失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。 （一）危重患者镇静的目的与指征 4.减轻应激反应 降低病人的应激反应和代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担，从而减少应激对机体的损害，加快机体恢复。 （二）镇静深度的监测 Ramasay评分和OAA/S评分 ASA特别规定：了解病史、体格检查、评价气道有无困难、必要化验检查、备好急救复苏药品及设备 目标制定：主要取决于患者病程阶段和所有治疗的支持措施。一般ICU镇静希望患者易于唤醒，维持正常的睡眠清醒节律，机械通气需要深度镇静。 （二）镇静深度的监测 评分 表 现 1 焦虑、烦躁、不安 2 清醒、合作、能定向、安静 3 半睡眠，但对指令有反应 4 入睡，眉间轻叩或大声刺激反应敏锐 5 入睡，眉间轻叩或大声刺激反应迟钝 6 不能引出任何反应 改良Ramsay评分 （三）常用镇静镇静药物 医学“神话”的水平－－ 用之即睡，停之即醒 理想药物应具备以下特征： 1.对呼吸和循环抑制轻微 2.不影响其他药物的生物降解 3.消除方式不依赖于肝肾和肺功能 4.消除半衰期短，且代谢产物无生物活性 5.无药物蓄积作用 1、苯二氮卓类 镇静效果良好尚有抗焦虑、抗呕吐和抗惊厥作用心血管效应弱，呼吸抑制轻故应用广泛 但长时间输注药物蓄积 导致苏醒延迟 地西泮（安定） 体内过程： 口服后吸收完全迅速，30-60分钟血药浓度达峰值 肌肉注射吸收缓慢不完全 消除半衰期为20-40小时 在肝脏生物转化，代谢物去甲地西泮和澳沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，反复用药后可引起蓄积作用 对中枢神经系统的作用：抗焦虑、肌松、遗忘和抗惊厥作用 对呼吸系统的作用: 对循环系统的作用 静脉注射地西泮可扩张冠状动脉 地西泮（安定） 长期应用，产生耐药 很少产生依赖性 戒断症状：焦虑、失眠和震颤 剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋 麻醉前用药：镇静和消除焦虑 与氯胺酮合用，减轻氯胺酮的高血压反应和精神运动性反应 控制肌痉挛和抽搐 咪达唑仑（咪唑安定、力月西） 口服吸收迅速，30-60分钟血药浓度达峰值，静脉给药2-3min起效。 肝脏氧化代谢 间断用药0.02-0.06mg/kg Q6h 静脉持续输注0.04-0.2mg/kg/h 容易蓄积，作用时间延长 2、巴比妥类 苯巴比妥、硫喷妥钠 可引起血压明显下降，心输出量下降，使用较少。 3、吩噻嗪类或丁酰苯类 异丙嗪：具有抗过敏作用的镇静止吐药，可加强阿片类药物的止痛作用。 氟哌啶醇：在ICU主要用于控制严重的烦躁症状。初始剂量1-2mg，以后可每15-30分钟重复给药，直到症状控制。 副作用：癫痫阈值下降、锥体外系症状等。 氟哌利多相对副作用较少，临床使用多，初始剂量一般