外科病人的代谢与营养治疗.pptVIP

* * * * 1846年乙醚---麻醉---手术疼痛 1846年洗手---无菌术---外科感染 1901年血型---输血---失血 1976年营养代谢---危重病人的营养支持 外科病人的代谢特点 1 营养状态的评定 2 营养治疗 3 物质代谢 能量代谢 饥饿、创伤时的代谢特点 水 维生素 微量元素 无机盐 蛋白质 脂肪 碳水化合物 七大营养素 物质代谢： 碳水化合物： 主要功能是提供能量，提供机体55-65%的能量，大脑及神经组织完全依赖葡萄糖氧化供能 也是细胞结构的重要成分之一 以葡萄糖、糖原、含糖复合物三种形式存在 蛋白质： 参与各种细胞组织的生长、更新和修复 脂肪： 供能、供给必需脂肪酸、携带脂溶性维生素、构成身体组织 异亮氨酸 亮氨酸 缬氨酸 苯丙氨酸 苏氨酸 蛋氨酸 色氨酸 赖氨酸 八种必需氨基酸 物质代谢： 氨基酸是蛋白质的基本单位 包括必需氨基酸（essential amino acids，EAA）、非必需氨基酸（nonessential amin acids，NEAA）和条件必需氨基酸（精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺） NEEA和EAA在临床上同等重要 蛋白质的合成与分解： 蛋白质合成：氨基酸输入、胰岛素、生长激素等 蛋白质分解：胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素、细胞因子等 机体蛋白需要量： 0.8~1.0g/kg.d（氮0.15g/kg.d） 应激、创伤时增加到1.2~1.5g/kg.d（氮0.2~0.25g/kg.d） 能量储备及需求： 糖原：含量有限，供能900kcal，占全天能量供给的1/2 蛋白质：是组织器官的组成部分，消耗后器官功能受损 脂肪：是最大的能源仓库，消耗后对器官功能影响不大 机体的能量储备：碳水化合物（4.0 kcal/g）、蛋白质（4.0 kcal/g）、脂肪（9.0 kcal/g） 推荐能量摄入：20-25kcal／kg.d 饥 饿 血 糖 下 降 胰岛素 胰高糖素 生长激素 儿茶酚胺 脂肪水解 糖原分解 氨基酸动员 糖生成 充分利用脂肪水解，减少蛋白质分解 创 伤 神 经 内 分 泌 反 应 胰岛素 肾上腺素 去甲肾上腺素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素 糖生成 交 感 神 经 兴 奋 充分利用脂肪水解，减少蛋白质分解 临床检查：病史采集、体格检查 人体测量：体重、体重指数、臂围、握力 生化检查：血浆蛋白、氮平衡、免疫供能 营养评价 理想的营养评价方法或营养风险筛查，应当能准确判定机体营养状况，预测营养相关并发症，从而提示预后 临床检查： 病史采集： 膳食调查、病史、精神史、用药史、生理供能史 体格检查： 肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿、腹水 人体测量： 体重： 通常采用实际体重占理想体重的百分比来表示 体重丢失：3个月5%或6个月10%，即有营养不良 理想体重（kg）=升高（cm）-105（男）/100（女） 120% 肥胖 110-120% 超重 80-90% 轻度营养不良 70-79% 中度营养不良 0-69% 重度营养不良 人体测量： 体重指数（body mass index，BMI）： BMI被公认为反映蛋白质热量营养不良，以及肥胖症的可靠指标 BMI=体重（kg）/升高2（m2） 19-34岁 19-25，35岁 21-27 16 轻度营养不良 27.5-30 轻度肥胖 16-17 中度营养不良 30-40 中度肥胖 17-18.5 重度营养不良 40 重度肥胖 人体测量： 皮褶厚度及臂围： 三头肌皮褶厚度、上臂中点周径、上臂肌肉周径 握力测定： 是反映肌肉功能的有效指标 正常参考值：男性≥35kg，女性≥23kg 生化检查： 正氮平衡：合成分解 负氮平衡：分解合成 白蛋白g/L 转铁蛋白g/L 淋巴细胞计数 轻度营养不良 30-35 150~175 1.8-1.5×109/L 中度营养不良 21-30 100-150 1.5-0.9×109/L 重度营养不良 21 100 0.9×109/L 肠外营养： （parentral nutrition，PN） 定义： 是指通过胃肠道以外途径提供营养支持的方式 适应证： 一周以上不能进食： 溃疡性结肠炎、局限性回肠炎、长期腹泻 胃肠道功能障碍： 高位肠瘘、胃肠道先天性畸形、小肠过短 不能耐受肠内喂养： 放化疗反应过重、肝肾功能衰，坏死性胰腺炎 通过肠内营养无法满足机体需要的目标量： 严重烧伤﹑严重感染和败血症 肠外营养的途径： CPN： 适用于长期PN支持者 不受输入浓度、速度限制，可持续滴注，保证机体需要 需严格的技术与物质条件，并发症较多 PPN： 适用于用量少，支持时间不超过两周者 技术操作简便、对护理和设备要求较低，并发症少 易发生血栓性静脉炎 肠外营养制