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健康档案表格 健康档案表格 PAGE / NUMPAGES 健康档案表格 姓名： 编号： — 个人一般状况 姓名 性别 1 男 2 女 出诞辰期 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住种类 1 户籍 2 非户籍 民族 1 汉族 2 少量民族 ____ 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 /RH 阴性： 1 否 2 是 血型 / 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 文化程度 7 不详 1 工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5 做事人员 职业 6 军人 7 公司家 8 商业服务业员工 9 学生 10 其余 ____ 婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居 1 全公费 2 部分公费 3 城镇员工医疗保险 4 城镇居民医疗保 医疗花费支付 险 5 商业医疗保险 6 新式乡村合作医疗 7 贫穷救援 8 全自费 9 方式 其余 ___ / / 药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余 ____ / / / 裸露史 1 无 有： 2 化学品 ____ 3 毒物 ____ 4 射线 ____ 1 高血压 2 糖尿病 3 冠芥蒂 4 恶性肿瘤 5 脑卒中 6COPD 7 结核病 8 精 既 神分裂症 9 肝炎 1 0 其余 _____ 往 疾病