重症肺炎的现代诊断与治疗.pptVIP

5.神经系统型 a.嗜睡8小时以上，眼球上窜，斜视，凝视。 b.球结膜水肿，前囟紧张。 c.昏迷，昏睡，反复惊厥（高热，低钙除外)。 d.瞳孔改变，对光反射迟钝或消失。 e.中枢性呼吸节律不整或暂停。 f.脑脊液压力增高，细胞数，蛋白正常或偏高。 第三十页，共76页。 输液实施原则 为防止输液加重心脏负担，引起心衰。 １．输液前可给一剂强心针。５０％GS 10ml 西地兰 0.02mg／kg （iv 慢） ２．掌握输液的量、质、速 。 第三十一页，共76页。 量： 按患儿每日生理需要量计算，以每日60ml/kg为宜。 具体用法: 先给总量的１／２，ivgtt 。如能口服，余量可缓慢口服。如不能口服，则余量亦ivgtt，速度要更慢。如果仅为静脉给药，按每日20ml／kg计算。 第三十二页，共76页。 质： 1.补液宜低张液，以4:1液为佳。配制方法：4份5-10％GS + 1份0.9％NS。 2.酸中毒宜适当补碱，一次用量为5％SB 5ml／kg，必要时可重复一次。5％SB为重张液,静滴前稀释成1.4％的等张液。稀释方法：5份5-10％GS + 2份5％SB。 3.如发生酸中毒后综合征(纠正酸中毒后，突然发生惊厥，手足抽搐或呼吸改变)，可立即给予10％GaGS 10ml加入4:1液中ivgtt 。 4.对强心甙治疗无效的心血管型肺炎，可用0.5％硫酸镁治疗。具体用法：25％MgSO4 4ml + 5％GS 20ml即成，每日总量0.1／kg，可连用2-6天。 第三十三页，共76页。 速：以每小时3-5ml/kg为宜(此时单位时间内进入体内总量=同时间肾成尿量+皮肤不自觉蒸发量，不至引起循环量突然增多而致心衰、肺水肿)，输液时可分三步进行： 1. 4:1液 20ml/kg 2. 1.4％SB 15-20ml/kg （8-10gtt/分） 3. 4:1液 20ml/kg （5-7gtt/分）， 胃肠型并发脱水酸中毒者可用2:2:1液纠正，总量比无肺炎的胃肠型患儿少1/3，速度要慢。配制方法：2份5-10％GS + 2份0.9％NS + 1份1.4％SB。 小儿重症肺炎治疗 2007 3 15 第三十四页，共76页。 重症肺炎治疗 病原菌 抗生素 宿主因素 第三十五页，共76页。 重症肺炎的抗菌治疗 第三十六页，共76页。 （一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题 1.特异性诊断困难： 在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制 诊断往往仅是临床上的，特异性很低。 2.病原学检查结果的临床意义不易判定： 在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能代表最初的病原体。 经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。 第三十七页，共76页。 （一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题 3.抗生素耐药： 使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。 体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体外药敏结果等问题存在困惑。 4.难以克服的宿主因素： 免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、肝肾功能损害。 5.感染控制措施不力。 第三十八页，共76页。 （二）抗菌药运用策略 第三十九页，共76页。 1、“重锤猛击”与降阶梯治疗策略 第四十页，共76页。 重锤猛击 指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。 AmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱p内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶。 第四十一页，共76页。 重锤猛击 最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件： 1.重症肺炎； 2.高APACH II 评分；(急性生理学和慢性健康状况评分 ) 3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气）； 4.老年人。 碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。 第四十二页，共76页。 降阶梯治疗 在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。 第四十三页，共76页。 “重锤猛击”与降阶梯治疗策略 “猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗”与“目标治疗”。 适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部感染。 第四十四页，共76页。 2、抗生素干预策略（策略性换药