病例资料29心力衰竭病案.docVIP

病例29 一般资料： 患者，赵XX，女，68岁， 主诉：间断胸闷、气短6年，加重伴咳嗽、咳痰3天 现病史：3天前患者因“感冒”后出现胸闷、气短症状伴咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，易咳出。双下肢轻度肿胀，夜间不能平卧，无头疼、头晕、无黑矇，无胸痛、无恶心呕吐，无腹痛腹泻。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食尚可，大小便正常，近期体重增加3Kg。 既往史：入院前6年发现血压高，血压最高为180/100mmHg,未规律服用降压药。继而出现间断胸闷、气短，活动后加重，休息可缓解，间断双下肢轻度水肿，口服利尿剂后水肿可减轻；4年前出现房颤病史，未自行服药治疗； 阳性体征 ECG：示房颤，心室率106次/分 心脏彩超：全心增大，少量心包积液，EF52% 辅助检查：心电图、X线检查、超声心动图、有创性血流动力学检查、B型钠尿肽 护理查体：T：36.9℃ P：106次/分 R：22次/分 BP:183/71mmHg 患者神志清，精神差，口唇发绀。睡眠欠佳，尿少，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心前区无异常隆起，心浊音扩大，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝颈静脉回流征阳性，双下肢轻度凹陷性水肿，心电图示房颤。BNP：806pg/ml（0~100）。腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，生理反射存在，病理反射未引出。 诊断： 1.心力衰竭（心功能IV级） 2.高血压 (三级） 处