病例资料31自发性气胸.docxVIP

病例31 一般资料： 王某，男，19岁， 主诉：右侧胸痛伴胸闷、气急一天 现病史：患者昨日打篮球时突然出现右侧胸部撕裂样疼痛，剧烈咳嗽深呼吸时症状加重，伴有胸闷、气急，感呼吸困难，时有刺激性干咳，无明显咳痰，无畏寒、发热，无心悸，未重视治疗，今日症状有所加重，在当地医院胸片示：右侧气胸，压缩70%，遂来我院就诊。患者发病前无胸部外伤，发病以来无昏迷、晕厥，无全身抽搐，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，食欲尚可，夜间睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。 既往史：既往体检，喜爱运动，无高血压史，无心脏病史，无重大外伤史、无手术史，无药物过敏史，无食物过敏史。 阳性体征：右侧肺叩诊呈鼓音，右侧肺呼吸音消失,左侧肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音. 辅助检查：胸片示：右侧气胸，肺压缩70%。 护理查体：T：36.8℃，P：100次/分，R：22次/分，BP：105/65mmHg，神志清楚，精神尚可，疼痛面容，呼吸稍促，发育正常，体型瘦高，全身皮肤完好无破损，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，胸廓无畸形，双侧胸廓呼吸活动度均等，心率100次/分，律齐。心电图示：窦性心律正常心电图。 诊断：右侧自发性气胸 处理措施（治疗原则）： 吸氧，心电监护，卧床。 立即在局麻下行右侧胸腔闭式引流术。 给予积极抗炎、止血、止咳化痰对症治疗。 护理诊断： 气体交换受损 与胸膜腔负压破坏有