从医案看临床如何准确辨证.docxVIP

PAGE PAGE #/8 PAGE PAGE #/8 【经方论坛】 2017-06-16xx中医出版 .导言 《伤寒论》创立了辨证论治理论体系，以及方证对应的六经辨证方法。六 经辨证为中医临床辨证之首创，为后世各种辨证方法的形成奠定了基础，因而 为后世树立了法度与标准。 但我们辨证论治的水平，既有客观因素制约，也有主观因素影响，如医者 的悟性那何为〃悟性〃？ 〃医者，意也。〃可谓中医之〃悟性〃，后因郭玉传而广 之。《后汉书?郭玉传》云： 〃医之为言意也。月奏理至微，随气用巧，针石之间，毫芒即乖，神存于心手 之际，可得解而不可得言也。”唐代医家孙思邈更称之为： 〃医者意也，善于用意，即为良医。〃 .抓主证 （1）抓住主证： 定时发病案 先来看看《首席医官》小妮的怪病： 小妮此时又犯了病，整个人一副无意识的状态，趴在曾毅的肩膀上软得跟 面条似的，四肢掉在那里。 两个月了，犯病的时间很有规律，每天中午12点左右发作一次，晚上12 点左右发作一次。 过上一个多小时就会自然苏醒，跟正常人一样。 检查报告有七八斤重，孩子两手满是针眼。曾毅把十几个重要检查报告翻 完，脑电图、脑地形图、心电图、脑CT、血清〃〃并没有发现可以确诊的依据， 至少不能诊断为神经官能症、脑发育不全、高血压、脑颅脑器质损伤之类的。 XXXX诊为XX失调。处方: XXXXo 刘渡舟曾说，〃抓主证〃是辨证的最高水平。抓住了主证，治好了病，也就 发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了经方使用。要做到抓主证： 第一，要明伤寒之理，理明则能辨证论治，从而达到抓住主证的目的。第 二，要熟读《伤寒论》原文，反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才能得心 应手。 《伤寒论》101条： 〃伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。〃临床上，小柴胡汤的 证眼除了〃寒热往来，胸胁苦满、心烦喜呕〃之外，脉弦也是证眼，胁痛也是证 眼，休作有时也是证眼〃〃 特别要强调的是，但见一证便是，不必悉具〃不仅适用于小柴胡汤证，也 适用于所有经方方证。我在《100首经方方证要点》中提炼小柴胡汤的证眼为: 〃寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕。〃 同样，我们还可以归纳： XX的证眼: XX、脉浮紧；XX的证眼： 自汗、脉浮缓；XXXX干XX的证眼为： 口苦、胁痛、便澹；半夏泻心汤的证眼为： 上呕、中痞、下利；XX汤的证眼为： 项背强几几；XX的证眼为： 口渴、XX不利；XX丸的证眼为： 腹泻、口干等。 (2)抓住主证： 口苦 少阳病的口苦，早上起来的时候最苦。《伤寒贯珠集,少阳》： 〃足少阳，胆也，胆盛精汁三合，而其味苦，胆受邪而热，其气上嗑，故口 苦。”而《伤寒论》第272条曰： “少阳病欲解时，从寅至辰上。〃 个人认为，此〃欲解时〃亦是〃欲病时〃。也就是说，少阳病的病情缓解时间是 晨起时。即日出前后，相当于现在的早上3?9时，因为古人没有时钟，当时基 本是依据太阳运行来推断大概时间。而少阳病的病情加重时间，亦是日出前后 (即从寅至辰上)。 因此，脉弦+早上晨起时口苦=小柴胡汤之证眼。 xx的口苦，是晚饭前后最苦。 为何阳明病之口苦是晚饭前后最苦？《伤寒论》第221条： 〃阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘。〃而阳明病〃欲病时〃是什么时 间？《伤寒论》第193条： 〃阳明病欲解时，从中至戌上。〃由此可见，阳明病的病情加重是在晚饭前 后，相当于现在的下午15?21时，即日落前后，此时可见口苦。其治当清宣郁 热，用桅子豉汤。 因此： 腹满而喘+晚饭前后口苦=桅子豉汤之证眼。 《金匮要略?百合狐惑xx毒病证治》： “论曰： 百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能 卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热， 口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微 数。〃此乃心肺阴虚内热证。阴虚内热，邪热上攻所致口苦，当清心肺虚热育 阴，治当百合知母汤。 因而： 口苦+XX赤=百合知母XX眼。 (3)抓住主证: 头晕 坐着不晕，站起来头晕，眼前发黑。如《伤寒论》67条： “伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动 经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。〃如坐舟车之上，坐着、躺着都 天旋地转。如《金匮要略?痰饮咳嗽病》： “心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。〃 头重脚轻，走路莫名其妙就摔一跤。如《伤寒论》82条： 〃太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞄动、振振欲僻 地者，真武汤主之。〃 少阳病〃目眩〃也是头晕。但以目眩为主，目眩就是眼花，眼花就是看东西 不清楚，如近视眼、飞蚊症、结膜炎、斜视、复视、角膜炎、青光眼等都可以 说是〃目眩〃。 ?读懂症状： 寒热往来 这里的热可以理解为体温升高，也可以理